為進一步完善我市基本醫(yī)療保險門診特定病種（以下簡稱門特）政策，提升門特保障水平，減輕參保人醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》、《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整江門市基本醫(yī)療報銷門診特定病種待遇的通知》的有關(guān)規(guī)定，從2021年1月1日起，我市門特病種增至58個。下面，就讓小編給大家介紹一下，2021年我市門特的病種變化和待遇保障的相關(guān)內(nèi)容吧！
一、病種變化
1.繼續(xù)執(zhí)行原已開展的門特待遇。我市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍，原已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門特按原待遇標準執(zhí)行，已開展同時也在省規(guī)定范圍內(nèi)的門特繼續(xù)按原待遇標準執(zhí)行，保障參保人待遇不受影響。
2.新增18種門特病種。根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》，將耐多藥肺結(jié)核、肺動脈高壓2個病種納入二類特定病種類別；將骨髓增生異常綜合癥、骨髓纖維化2個病種納入三類特定病種類別；將C型尼曼匹克病、克羅恩病、多發(fā)性硬化等14個病種納入四類特定病種類別。具體新增病種見下圖：
二、待遇保障
1.穩(wěn)步提升門特待遇水平。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例由原來的60%提高至70%，其他定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例保持不變。職工醫(yī)保門特待遇標準不變。
2.逐步調(diào)整門特支付限額。貫徹落實國家和省關(guān)于慢性病用藥“長處方”相關(guān)規(guī)定，保障參保人的用藥需求，2021年1月1日至6月30日期間，我市職工醫(yī)保原有門特待遇標準繼續(xù)按《關(guān)于公布2020年度江門市基本醫(yī)療保險（含生育保險）待遇標準的通知》執(zhí)行，（“高血壓Ⅱ期以上”和“糖尿病”按原累計基金支付限額的三倍執(zhí)行，其他病種的累計基金支付限額不變）。新增病種按下表（紅色字體）對應(yīng)的基金支付限額和基金支付比例執(zhí)行。從2021年7月1日起，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特月度限額均調(diào)整為季度限額。
2021年上半年門特病種待遇標準（職工）
特定病種類別 | 特定病種范圍 | 一檔 | 二檔 |
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基金累計 支付限額 | 基金支付比例 | 基金累計支付限額 | 基金支付比例 |
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一類 | 1.精神分裂癥；2.分裂情感性障礙；3.持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）；4.雙相（情感）障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；7.惡性腫瘤(放療)；8.惡性腫瘤(化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療)；9.慢性腎功能不全（血透治療）；10.慢性腎功能不全（腹透治療）；11.腎臟移植手術(shù)后抗排異治療；12.心臟移植手術(shù)后抗排異治療；13.肝臟移植手術(shù)后抗排異治療；14.肺臟移植手術(shù)后抗排異治療；15.其他器官移植抗排異；16.造血干細胞移植后抗排異治療。 | 按住院費用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付，不設(shè)起付標準。 | 在一檔的基礎(chǔ)上，按住院費用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付。 |
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二類 | 17.重型β地中海貧血；18.血友病；19.肺動脈高壓；20.丙型肝炎（HCV RNA陽性）；21.耐多藥肺結(jié)核。 | 2500元/月 | 1.本市一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為60%。 2.其他定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為50%。 3.非定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為30%。 | 900元/月 | 在一檔待遇支付的基礎(chǔ)上，剩余范圍內(nèi)醫(yī)療費用，基金支付比例60%。 |
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三類 | 22.慢性腎功能不全（非透析治療）；23.惡性腫瘤（非放療化療）；24.艾滋病；25.骨髓增生異常綜合癥；26.骨髓纖維化。 | 240元/月 | 960元/月 |
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四類 | 27.冠心病；28.糖尿病；29.高血壓Ⅱ期以上；30.精神病（重性精神疾病除外）；31.癲癇；32.帕金森病；33.肝硬化（失代償期）；34.類風濕關(guān)節(jié)炎；35.活動性肺結(jié)核；36.再生障礙性貧血；37.慢性乙型肝炎；38.腦血管疾病后遺癥；39.地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）；40.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；41.慢性阻塞性肺疾病； 42.C型尼曼匹克病；43.克羅恩病；44.多發(fā)性硬化；45.強直性脊柱炎；46.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；47.糖尿病黃斑水腫；48.視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫；49.脈絡(luò)膜新生血管；50.慢性心功能不全；51.支氣管哮喘；52.銀屑病；53.肢端肥大癥；54.潰瘍性結(jié)腸炎；55.新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療。 | 180元/月 | 100元/月 |
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2021年上半年門特病種待遇標準（城鄉(xiāng)）
特定病種類別 | 特定病種范圍 | 基金累計 支付限額 | 基金支付比例 |
一類 | 1.精神分裂癥；2.分裂情感性障礙；3.持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）；4.雙相（情感）障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；7.惡性腫瘤(放療)；8.惡性腫瘤(化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療)；9.慢性腎功能不全（血透治療）；10.慢性腎功能不全（腹透治療）；11.腎臟移植手術(shù)后抗排異治療；12.心臟移植手術(shù)后抗排異治療；13.肝臟移植手術(shù)后抗排異治療；14.肺臟移植手術(shù)后抗排異治療；15.其他器官移植抗排異；16.造血干細胞移植后抗排異治療。 | 按住院費用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付，不設(shè)起付標準。 |
二類 | 17.重型β地中海貧血；18.血友病；19.肺動脈高壓；20.丙型肝炎（HCV RNA陽性）；21.耐多藥肺結(jié)核。 | 2500元/月 | 1.本市一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為70%。
2.其他定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為50%。
3.非定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為30%。 |
三類 | 22.慢性腎功能不全（非透析治療）；23.惡性腫瘤（非放療化療）；24.艾滋病；25.骨髓增生異常綜合癥；26.骨髓纖維化；57.小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒）。 | 240元/月 |
四類 | 27.冠心病；28.糖尿病；29.高血壓Ⅱ期以上；30.精神病（重性精神疾病除外）；31.癲癇；32.帕金森病；33.肝硬化（失代償期）；34.類風濕關(guān)節(jié)炎；35.活動性肺結(jié)核；36.再生障礙性貧血；37.慢性乙型肝炎；38.腦血管疾病后遺癥；39.地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）；40.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；41.慢性阻塞性肺疾病； 42.C型尼曼匹克病；43.克羅恩病；44.多發(fā)性硬化；45.強直性脊柱炎；46.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；47.糖尿病黃斑水腫；48.視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫；49.脈絡(luò)膜新生血管；50.慢性心功能不全；51.支氣管哮喘；52.銀屑病；53.肢端肥大癥；54.潰瘍性結(jié)腸炎；55.新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療；56.兒童孤獨癥。 | 180元/月 |
四類 | 58.高血壓（Ⅱ期以上除外） | 1080元/年 | 1.本市一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為70%。
2.本市二級定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為50%。3.三級和非定點醫(yī)療機構(gòu)基金不予支付。 |
如果想進一步了解我市醫(yī)療保險門特的相關(guān)規(guī)定，可登錄http://456150.com.cn/bmpd/jmsylbzj/index.html，點擊 “法規(guī)公文”,搜索《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整江門市基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇的通知》、《轉(zhuǎn)發(fā)廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》查看門特的相關(guān)待遇規(guī)定和認定標準，也可撥打各市（區(qū)）社保局醫(yī)保咨詢電話進行咨詢。
參保地 | 咨詢電話 |
市直 | 3272932 |
蓬江區(qū) | 3272391 |
江海區(qū) | 3814691 |
新會區(qū) | 6102028 |
臺山市 | 5613915 |
開平市 | 2256983 |
鶴山市 | 8933190 |
恩平市 | 7812180 |
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