文件鏈接：江門市醫(yī)療保障局關于印發(fā)《江門市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務管理規(guī)程》的通知

　　圖解：江門市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務管理規(guī)程

　　《江門市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務管理規(guī)程》政策解讀

　　為統(tǒng)一規(guī)范全市醫(yī)療救助管理服務工作，進一步明晰各級各相關部門職責，推動醫(yī)療救助工作更高效規(guī)范開展，我局制定出臺《江門市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務管理規(guī)程》（以下簡稱為《經(jīng)辦規(guī)程》），現(xiàn)將有關內(nèi)容解讀如下：

　　一、起草背景和必要性

　　隨著機構改革，我市各級醫(yī)療保障局于2019年1月起開始設立，原醫(yī)療救助職能由民政部門轉移至醫(yī)療保障部門。2019年12月底出臺了《江門市人民政府關于印發(fā)江門市醫(yī)療救助辦法的通知》（江府〔2019〕40號），推進醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，進一步完善醫(yī)療救助制度，從2020年1月1日起，統(tǒng)一全市醫(yī)療救助待遇。為統(tǒng)一全市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務，我局結合機構改革的實際，制定本規(guī)程。

　　二、政策依據(jù)

　　1.《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）

　　2.《廣東省人民政府辦公廳轉發(fā)省民政廳等部門關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實施意見的通知》（粵府辦〔2016〕2號）

　　3.《廣東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（粵財社〔2015〕26號）

　　4.《關于進一步加強醫(yī)療救助“一站式”結算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號）

　　5.《江門市人民政府關于印發(fā)江門市醫(yī)療救助辦法的通知》（江府〔2019〕40號）

　　三、主要內(nèi)容

　　《經(jīng)辦規(guī)程》共十章四十三條。第一章為總則，包括文件依據(jù)、適用范圍、部門工作職責和醫(yī)療救助基金相關要求等內(nèi)容。第二章為醫(yī)療救助對象的核定，包括收入型醫(yī)療救助對象認定和參保手續(xù)，以及支出型醫(yī)療救助對象認定辦法和流程等內(nèi)容。第三章為醫(yī)療救助待遇核發(fā)，包括救助待遇標準等內(nèi)容。第四章為醫(yī)療救助“一站式”結算，包括醫(yī)療救助與本市和異地定點醫(yī)院的結算流程等內(nèi)容。第五章為醫(yī)療救助費用零星報銷，包括零星報銷需提供的材料和操作流程等內(nèi)容。第六章為基金財務管理，包括救助基金劃撥和管理等內(nèi)容。第七章為信息系統(tǒng)應用與維護，包括數(shù)據(jù)信息對接和系統(tǒng)維護等內(nèi)容。第八章為監(jiān)督管理，包括不予支付情形和法律責任等內(nèi)容。第九章為檔案管理和統(tǒng)計分析，包括醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務相關資料存檔、保管和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等內(nèi)容。第十章為附則，包括生效時間和實施要求等內(nèi)容。

　　（一）主要特點

　　一是統(tǒng)一適用范圍。本規(guī)程適用于全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構和鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）辦理醫(yī)療救助業(yè)務的活動，統(tǒng)一全市醫(yī)療救助業(yè)務活動。

　　二是統(tǒng)一救助對象認定辦法和待遇核發(fā)。本規(guī)程進一步明確收入型醫(yī)療救助對象認定和支出型醫(yī)療救助對象認定辦法和流程。統(tǒng)一全市醫(yī)療救助對象參保手續(xù)和救助待遇標準。

　　三是統(tǒng)一醫(yī)療救助“一站式”結算和零星報銷費用結算。進一步明確醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務中“一站式”結算工作和零星報銷等其他醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務的職能部門和辦理流程。

　　四是統(tǒng)一醫(yī)療救助財務結算和管理。統(tǒng)一醫(yī)療救助“一站式”結算財務撥付流程和建立醫(yī)療救助基金專賬核算制度、建立市級醫(yī)療救助基金統(tǒng)籌制度以及建立醫(yī)療救助預付款制度。

　　（二）對江府〔2019〕40號文相關條款進行補充

　　一是進一步明確收入型救助對象醫(yī)療救助待遇享受開始時間。收入型救助對象從民政、扶貧部門身份批準之日的次月1日起開始享受醫(yī)療救助待遇，從身份退出之日的次月1日起停止享受醫(yī)療救助待遇。

　　二是進一步明確支出型救助對象的醫(yī)療費用救助范圍。支出型救助對象的住院和門診特定病種醫(yī)療費用納入醫(yī)療救助范圍，按規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇。普通門診費用不納入醫(yī)療救助范圍，由個人負擔。

　　三是進一步明晰社會指定醫(yī)療捐贈的核減辦法。社會指定醫(yī)療捐贈費用優(yōu)先核減救助對象個人承擔的自費醫(yī)療費用部分，并在減免后再行與其家庭年可支配總收入比較。

　　四是進一步完善二次救助政策。共同生活的家庭成員年度內(nèi)救助后自付醫(yī)療費用合并計算是指納入二次醫(yī)療救助的自負醫(yī)療費用可以合并計算，合并計算后超過2000元以上的部分，給予二次醫(yī)療救助，2000元（含）以下的部分不納入二次醫(yī)療救助范圍。共同生活的家庭成員二次醫(yī)療救助年度最高救助限額不合并計算，即每個家庭成員每人每年的二次醫(yī)療救助年度累計最高救助限額為3萬元。

　　五是明確救助對象辦理零星報銷資料。收入型醫(yī)療救助對象未能進行醫(yī)療救助費用“一站式”直接結算的，救助對象向屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請醫(yī)療救助零星報銷。基本醫(yī)療保險（含大病保險）零星報銷按照基本醫(yī)療保險有關規(guī)定辦理后，提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡、基本醫(yī)療保險（含大病保險）報銷后的結算單（若無結算單的，申請人應當提供能夠證明合規(guī)醫(yī)療費用的有效憑證，如收費收據(jù)、當次收費匯總清單、出院小結等資料）和《江門市醫(yī)療救助零星報銷申請表》再申請辦理醫(yī)療救助費用零星報銷手續(xù)。

　　六是明確異地參保的救助對象救助待遇核算辦法。對參加異地基本醫(yī)療保險的救助對象，按參保地基本醫(yī)療保險規(guī)定結算后的個人支付醫(yī)療費用核算其醫(yī)療救助待遇。

　　（三）鞏固脫貧攻堅成果，防止返貧致貧。繼續(xù)幫扶原建檔立卡貧困人員，從2021年1月起按照我市基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的規(guī)定予以保障，其符合醫(yī)療救助范圍的醫(yī)療費用統(tǒng)一按照80%的比例給予救助，醫(yī)療救助年度最高救助限額為8萬元。二次救助按江府〔2019〕40號的規(guī)定執(zhí)行，即年度內(nèi)救助后自負醫(yī)療費用超過2000元以上的，給予其自負醫(yī)療費用80%的二次救助，年度最高救助限額為3萬元。

　　四、《經(jīng)辦規(guī)程》實施時間和有效期。《經(jīng)辦規(guī)程》從2021年6月1日起實施，有效期5年。