江門市政府門戶網(wǎng)站
印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知
各市、區(qū)人民政府，市各單位：
《江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》業(yè)經(jīng)市政府十三屆六十八次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市人力資源社會(huì)保障局反映。
江門市人民政府
二〇一〇年六月二十九日
江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為加快建立我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）制度，努力促進(jìn)醫(yī)療保障制度“全民覆蓋、人人享有”，共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)法規(guī)政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)施范圍和對(duì)象是除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（含國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和企業(yè)離休干部醫(yī)療保障制度（含二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人，以下簡(jiǎn)稱離休醫(yī)療保障）覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民），包括：
（一）除按規(guī)定參加職工醫(yī)保和離休醫(yī)療保障之外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民；
（二）非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）本專科學(xué)生和研究生（含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生，以下簡(jiǎn)稱大學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）接受全日制教育的學(xué)生。
按本辦法參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民簡(jiǎn)稱“參保人”。
第三條 城鄉(xiāng)醫(yī)保遵循下列原則：
（一）以人為本、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的原則；
（二）低水平、廣覆蓋，以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則；
（三）籌資及保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平各方面承受能力相適應(yīng)的原則；
（四）個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，繳費(fèi)與待遇水平相掛鉤的原則；
（五）政府主導(dǎo)和城鄉(xiāng)居民參與相結(jié)合的原則；
（六）屬地管理的原則。
第四條 城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一核算、分賬管理，基金缺口統(tǒng)一調(diào)劑，收繳和待遇給付分級(jí)負(fù)責(zé)的市級(jí)統(tǒng)籌管理模式。
第五條 城鄉(xiāng)醫(yī)保制度包括住院統(tǒng)籌、普通門診統(tǒng)籌、特定病種門診補(bǔ)助。
第六條 市政府對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保工作負(fù)總責(zé)，各市、區(qū)政府對(duì)本轄區(qū)實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保工作負(fù)責(zé)，將城鄉(xiāng)醫(yī)保工作列入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并落實(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)所需的機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員編制，人員和工作經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算安排。
縣以上人民政府人力資源社會(huì)保障部門主管本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)保工作，具體負(fù)責(zé)本辦法組織實(shí)施。
各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保基金管理和待遇支付。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理辦法待政府機(jī)構(gòu)改革后另行研究制定。
衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)配合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，努力滿足參保人醫(yī)療服務(wù)的基本需求，為城鄉(xiāng)醫(yī)保基金有序、安全運(yùn)行提供基本保障。
宣傳、機(jī)構(gòu)編制、發(fā)展改革、財(cái)政、地稅、審計(jì)、監(jiān)察、教育、物價(jià)、民政、公安、計(jì)生、殘聯(lián)等部門，按各自職責(zé)，切實(shí)做好城鄉(xiāng)醫(yī)保管理服務(wù)工作，協(xié)同實(shí)施本辦法。
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)保工作的組織實(shí)施。
各行政村、居委會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)保的宣傳、發(fā)動(dòng)和組織參保工作。
第二章 基金籌集
第七條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)醫(yī)保基金）。城鄉(xiāng)醫(yī)保基金不設(shè)個(gè)人賬戶，主要用于參保人在保險(xiǎn)期限內(nèi)因疾病、意外事故以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠等發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用。
第八條 城鄉(xiāng)醫(yī)保基金的來(lái)源：
（一）參保人個(gè)人繳費(fèi)；
（二）財(cái)政補(bǔ)助資金；
（三）社會(huì)醫(yī)療救助基金（含城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金、殘疾人就業(yè)保障基金補(bǔ)助的資金）；
（四）基金利息收入；
（五）其它收入。
第九條 城鄉(xiāng)醫(yī)保基金籌集：
（一）城鄉(xiāng)居民按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)參保。城鄉(xiāng)醫(yī)保社保年度為每年1月1日至
（二）對(duì)參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的參保人，由政府根據(jù)當(dāng)年實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)按每人每年定額給予財(cái)政補(bǔ)助。根據(jù)省、市有關(guān)規(guī)定，財(cái)政補(bǔ)助（中央、省財(cái)政補(bǔ)助除外）由各級(jí)財(cái)政按比例分擔(dān)。2011年，各級(jí)財(cái)政對(duì)蓬江區(qū)、江海區(qū)、新會(huì)區(qū)和鶴山市的參保人按每人每年200元的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臺(tái)山市、開(kāi)平市和恩平市的參保人按每人每年150元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成如下：
1.中央財(cái)政補(bǔ)助全市參保人每人每年6元；
2.省財(cái)政對(duì)臺(tái)山市、恩平市參保農(nóng)村居民每人每年補(bǔ)助72元，城鎮(zhèn)居民每人每年補(bǔ)助61元；
3.市本級(jí)財(cái)政對(duì)各市、區(qū)參保農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民分別給予補(bǔ)助。對(duì)蓬江區(qū)、江海區(qū)、新會(huì)區(qū)、開(kāi)平市和鶴山市的農(nóng)村居民按每人每年11元給予補(bǔ)助，對(duì)臺(tái)山市和恩平市的農(nóng)村居民按每人每年4元給予補(bǔ)助；對(duì)蓬江區(qū)、江海區(qū)的城鎮(zhèn)居民按每人每年38.8元給予補(bǔ)助，對(duì)新會(huì)區(qū)、臺(tái)山市、開(kāi)平市、鶴山市和恩平市的城鎮(zhèn)居民按每人每年2元給予補(bǔ)助。
4.除中央、省和市本級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助外，余下部分由各市、區(qū)和鎮(zhèn)（街道）兩級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)，具體比例由各市、區(qū)政府確定。
大學(xué)生和中職技校學(xué)生參加城鄉(xiāng)醫(yī)保所需財(cái)政補(bǔ)助資金按照學(xué)校（含分校區(qū)）隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。
第十條 其他特定參保人繳費(fèi)辦法：
（一）其他特定參保人范圍及對(duì)象
1.農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象，低保對(duì)象，低收入家庭（指各市、區(qū)民政部門核發(fā)“低收入家庭證”的家庭）中60周歲以上的老年人；
2.重度殘疾人；
3.轉(zhuǎn)復(fù)退軍人等優(yōu)撫對(duì)象（江辦發(fā)［2008］10號(hào)文規(guī)定的三類人員：第一類既享受低保救濟(jì)又享受定恤定補(bǔ)的優(yōu)撫對(duì)象；第二類為只享受低保救濟(jì)的優(yōu)撫對(duì)象；第三類為只享受定恤定補(bǔ)的優(yōu)撫對(duì)象）；
4.農(nóng)村獨(dú)生子女戶和純生二女結(jié)扎戶（以下簡(jiǎn)稱計(jì)生優(yōu)待戶）；
5.非本地居民戶籍但在本市全日制中、小學(xué)就讀的在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童。
（二）具體繳費(fèi)辦法
1.符合本條第（一）項(xiàng)第1點(diǎn)至第3點(diǎn)規(guī)定的人員簡(jiǎn)稱為困難居民，其城鄉(xiāng)醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分由各市、區(qū)財(cái)政、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金、殘疾人就業(yè)保障基金按現(xiàn)行優(yōu)惠政策給予補(bǔ)助，個(gè)人免繳費(fèi)。
困難居民憑縣級(jí)以上民政、殘聯(lián)出具的有關(guān)證明材料參保繳費(fèi)。
2.對(duì)計(jì)生優(yōu)待戶的補(bǔ)助辦法由各市、區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際另行制定。如今后我市有新規(guī)定的，則按新規(guī)定執(zhí)行。
3.非本地居民戶籍但在本市全日制中、小學(xué)就讀的在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童可參照本辦法參保，但個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助（中央、省財(cái)政除外）均由個(gè)人承擔(dān)。
第十一條 鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織，對(duì)本村居民參加城鄉(xiāng)醫(yī)保給予個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助。屬于用人單位職工供養(yǎng)直系親屬的城鄉(xiāng)居民，其個(gè)人繳費(fèi)部分，職工所在單位有條件的可以給予補(bǔ)助。
第十二條 每年10月1日至
（一）農(nóng)村居民繳費(fèi)。由村委會(huì)牽頭，村民小組具體負(fù)責(zé)，根據(jù)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一向農(nóng)戶收取或從村集體經(jīng)濟(jì)收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)，并建立統(tǒng)一的參保登記名冊(cè)。村委會(huì)社保協(xié)理員將參保登記名冊(cè)匯總、初審后，報(bào)送鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保險(xiǎn)管理所審核。經(jīng)審核后，社會(huì)保險(xiǎn)管理所出具繳費(fèi)憑證。社保協(xié)理員持繳費(fèi)憑證到指定商業(yè)銀行將本村收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)存入當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)保基金財(cái)政專戶，將參保人員資料按規(guī)定錄入信息數(shù)據(jù)庫(kù)，送當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)管理所審核后導(dǎo)入城鄉(xiāng)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，確認(rèn)個(gè)人參保資格。
（二）城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)。城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證，開(kāi)戶銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書(shū)等資料到戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)管理所辦理參保登記手續(xù)。每年11月前，城鎮(zhèn)居民按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將應(yīng)繳費(fèi)用存入銀行，由商業(yè)銀行直接從個(gè)人繳費(fèi)存折中代扣代繳。扣費(fèi)成功的，方可確認(rèn)個(gè)人參保資格。參保人員若變更或停保的，應(yīng)于每年10月前到戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)管理所申報(bào)。未申報(bào)的，按新社保年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由商業(yè)銀行直接代扣代繳。
（三）在校學(xué)生繳費(fèi)。大學(xué)生、中職技校生和非本地居民戶籍但在本市全日制中、小學(xué)就讀的在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童參保繳費(fèi)，由學(xué)校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收費(fèi)、統(tǒng)一登記造冊(cè)、統(tǒng)一在學(xué)校開(kāi)設(shè)的銀行賬戶或?qū)W生個(gè)人開(kāi)設(shè)的銀行賬戶代扣學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)，并由學(xué)校所在地社會(huì)保險(xiǎn)管理所派專人上門統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)登記手續(xù)。
有條件的農(nóng)村居民和在校學(xué)生可按城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)辦法實(shí)行銀行代扣代繳，并在每年繳費(fèi)期間，將個(gè)人繳費(fèi)存折交村委會(huì)、學(xué)校驗(yàn)證存款余額，確保按時(shí)足額繳費(fèi)。
城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助撥付辦法，由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、民政、教育、計(jì)生、殘聯(lián)等部門另行制定。
第十三條 除新生兒、就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生以外的城鄉(xiāng)居民，當(dāng)年沒(méi)有按規(guī)定期限繳費(fèi)的，不能補(bǔ)繳，只能在下一年度參保繳費(fèi)。因參保人存款不足，導(dǎo)致未能按時(shí)代扣個(gè)人繳費(fèi)的，視為自動(dòng)棄保。已繳費(fèi)或參保后死亡的，中途不作退費(fèi)。新生兒、就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生當(dāng)年中途參保的，按全年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納。
第十四條 城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)可由各市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行電子結(jié)算中心代扣代繳。銀行電子結(jié)算中心應(yīng)將收到的城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)直接劃入當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)保基金財(cái)政專戶。各市、區(qū)應(yīng)于每月10日前將城鄉(xiāng)醫(yī)保基金歸集到江門市城鄉(xiāng)醫(yī)保基金財(cái)政專戶。
第十五條 對(duì)個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助，由各市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人名冊(cè)進(jìn)行匯總分類，分別送民政、殘聯(lián)、計(jì)生部門核對(duì)后，統(tǒng)一報(bào)送財(cái)政部門核定。財(cái)政部門根據(jù)核對(duì)后的名冊(cè)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),將財(cái)政補(bǔ)助資金統(tǒng)一劃入江門市城鄉(xiāng)醫(yī)保基金財(cái)政專戶。
第十六條 各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)納入當(dāng)?shù)啬甓蓉?cái)政預(yù)算安排。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)在每年年底前做好次年財(cái)政補(bǔ)助資金測(cè)算，并將測(cè)算的補(bǔ)助資金書(shū)面報(bào)送同級(jí)財(cái)政部門作為納入財(cái)政年度預(yù)算編制的依據(jù)。
第三章 待遇支付
第十七條 參保人在社保年度（每年1月1日至
第十八條 參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生并符合城鄉(xiāng)醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)醫(yī)保基金按規(guī)定支付。
第十九條 參保人發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法支付：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：
1.基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[含所轄鎮(zhèn)（街道）公立衛(wèi)生院和經(jīng)批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，下同]200元；
2.一級(jí)（含未定級(jí)，下同）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；
3.二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；
4.三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；
5.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元。
起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。
（二）基金支付比例：
1.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例為：基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例統(tǒng)一為35%。
2.參加城鄉(xiāng)醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿2年以上的參保人，基金支付比例在原基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
3.農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象住院可以享受零起付線，在基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級(jí)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
4.符合計(jì)劃生育政策的，孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療費(fèi)用基金支付費(fèi)用低于500元的，按每人每次500元支付。
（三）基金最高支付限額：
基金對(duì)參保人在社保年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為8萬(wàn)元。
第二十條 參保人住院時(shí)間跨年度的，按參保人實(shí)際出院日期的年度享受相應(yīng)待遇。參保人出院時(shí)未參保的，城鄉(xiāng)醫(yī)保基金只對(duì)其在參保社保年度內(nèi)實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予支付，未參保年度內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用不予支付。
參保人住院治療終結(jié)可以出院但仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組或醫(yī)務(wù)科鑒定，被確認(rèn)治療終結(jié)成立，從終結(jié)之日起，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由本人自理。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)鑒定結(jié)論提出異議的，需重新鑒定后才能支付醫(yī)療費(fèi)用。
參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。
第二十一條 從
（一）個(gè)人選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
參保人選擇當(dāng)?shù)匾患乙呀⑨t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為個(gè)人門診就醫(yī)的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，及時(shí)報(bào)參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)管理所或社保協(xié)理員登記造冊(cè)，并錄入信息系統(tǒng)。參保人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后，1年內(nèi)不得變更。未選定門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
（二）參保人在門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付辦法為：支付比例為30%，累計(jì)每人每年支付最高限額為50元。當(dāng)年累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。
第二十二條 建立門診特定病種補(bǔ)助制度。
（一）特定病種范圍（共12種）。
高血壓病（II期以上）、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能不全（尿毒癥期）、糖尿病、惡性腫瘤(放療、化療)、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動(dòng)期間、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒童）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。其中“肺結(jié)核”須在我市肺結(jié)核專科防治門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付；精神分裂癥須在我市精神專科門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付。
（二）門診特定病種申請(qǐng)登記。
由個(gè)人填寫《江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證登記表》，并持病歷或出院小結(jié)、診斷檢查化驗(yàn)報(bào)告單、二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)（醫(yī)務(wù)科蓋章）、近期一寸彩照一張等有關(guān)資料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù)。符合條件的，發(fā)給《江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證》（以下簡(jiǎn)稱專用證），并從批準(zhǔn)之日起享受待遇。
（三）特定門診待遇支付。
本市基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為30%。以上所列特定病種中，慢性腎功能不全（尿毒癥期）、惡性腫瘤（放療、化療），年使用定額為9600元，其他病種為3600元，患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種年使用定額并增加1200元。特定門診費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定門診醫(yī)保待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特定門診醫(yī)保待遇。農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象特定門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
第二十三條 根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)保基金運(yùn)行情況，結(jié)合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障需求，適時(shí)建立城鄉(xiāng)醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)和家庭病床制度。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障部門提出方案，報(bào)請(qǐng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十四條 城鄉(xiāng)醫(yī)保不設(shè)異地個(gè)人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十五條 參保人因就業(yè)等原因中途參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參保年度內(nèi)，可按待遇高的險(xiǎn)種享受相應(yīng)待遇。
第二十六條 凡屬下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：
（一）個(gè)人違法行為或因本人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，如自殺、自傷（精神病除外）；
（二）吸毒、斗毆、酗酒及無(wú)證駕駛機(jī)動(dòng)車輛、船舶和航空器、駕駛無(wú)牌機(jī)動(dòng)車輛、飲酒后駕駛機(jī)動(dòng)車等違法違規(guī)行為導(dǎo)致傷病的；
（三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的, 但因他人違法犯罪、他人責(zé)任的交通事故，經(jīng)司法機(jī)關(guān)最終裁判仍無(wú)法獲得責(zé)任人賠付者除外；
（四）施行美容或者對(duì)先天性殘疾進(jìn)行非功能性矯正或治療的；
（五）預(yù)防保健、療養(yǎng)費(fèi)用；
（六）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；
（七）應(yīng)享受工傷保險(xiǎn)待遇規(guī)定的；
（八）國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)保基金支付的其他費(fèi)用；
（九）濫用醫(yī)療資源所發(fā)生的；
（十）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；
（十一）不符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；
（十二）符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠以外所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第四章 費(fèi)用結(jié)算
第二十七條 參保人憑身份證和江門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保卡（簡(jiǎn)稱醫(yī)保卡）進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。已持有江門市社會(huì)保障卡（社保IC卡）的參保人可繼續(xù)憑社會(huì)保障卡（社保IC卡）進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保卡的樣本由市人力資源社會(huì)保障局制定，管理及制發(fā)工作由各市、區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)，醫(yī)保卡工本費(fèi)由參保人個(gè)人支付。
第二十八條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法如下：
（一）住院登記。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須在入院48小時(shí)內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人醫(yī)保卡和身份證（未成年人同時(shí)要提供戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證），并辦理住院登記手續(xù)。
（二）費(fèi)用結(jié)算。參保人出院時(shí)，應(yīng)按規(guī)定支付由個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用，其余的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定辦理結(jié)算。
第二十九條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌或特定門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法如下：
參保人在辦理門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人身份證、醫(yī)保卡或?qū)Ｓ米C，按規(guī)定支付由個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用，其他醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定辦理結(jié)算。
第三十條 參保人在未建立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或特定門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，分別持以下資料，在2個(gè)月內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社會(huì)保險(xiǎn)管理所辦理報(bào)銷手續(xù)。參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)，由參保人或家屬向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)備案報(bào)批手續(xù)。
零星報(bào)銷住院治療費(fèi)用的參保人，需提交以下資料：醫(yī)院病歷或出院小結(jié)、疾病診斷證明書(shū)、醫(yī)技類檢查診斷報(bào)告、當(dāng)次收費(fèi)匯總清單或明細(xì)表、法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)及其他相關(guān)資料。
零星報(bào)銷特定門診費(fèi)用的參保人，需提交以下資料：法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)、收費(fèi)清單或明細(xì)表及其他相關(guān)資料。
以上資料需提供原件，其他代件或復(fù)印件無(wú)效。提供資料不齊全的，不予受理報(bào)銷。
第三十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算，按年初預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)、年終決算定額標(biāo)準(zhǔn)的年度預(yù)（決）算的辦法結(jié)算。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，根據(jù)被選定為門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保人總?cè)藬?shù)，按每人每年35元標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行年度定額包干方式結(jié)算，超支不補(bǔ)。
住院醫(yī)療和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用具體結(jié)算辦法由市人力資源社會(huì)保障部門另行制定。
第五章 管理監(jiān)督
第三十二條 市人力資源社會(huì)保障部門制定全市統(tǒng)一的用藥范圍、診療項(xiàng)目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和市外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)、參保人就醫(yī)管理、門診特定病種管理辦法、特定病種專用證年審制度等辦法。
第三十三條 參保人有下列行為的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回所支付的費(fèi)用。對(duì)觸犯刑律的，除追回費(fèi)用外，交司法機(jī)關(guān)處理。
（一）將本人身份證明及醫(yī)療保險(xiǎn)憑證（醫(yī)保卡、專用證等）轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)；
（二）冒用他人身份證明或社會(huì)保障卡就醫(yī)；
（三）私自偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)；
（四）偽造、變?cè)煊嘘P(guān)證明材料參加城鄉(xiāng)醫(yī)保；
（五）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第三十四條 任何單位與個(gè)人有權(quán)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人、用人單位以及相關(guān)部門工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)、違法行為。
第三十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)一安裝和使用江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理系統(tǒng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，按全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算軟件接口要求，與社保電子結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接，以實(shí)現(xiàn)主要業(yè)務(wù)全程信息化處理，規(guī)范管理，確保醫(yī)療費(fèi)實(shí)時(shí)結(jié)算，方便群眾。
第三十六條 城鄉(xiāng)醫(yī)保建立周轉(zhuǎn)金制度。各市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇支付實(shí)際情況向市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（以下簡(jiǎn)稱市社保局）提出周轉(zhuǎn)金撥款申請(qǐng)，經(jīng)市社保局審核匯總后，向市財(cái)政局申請(qǐng)撥款。市財(cái)政局根據(jù)請(qǐng)款報(bào)告按月劃撥周轉(zhuǎn)金至市社保局支出賬戶，由市社保局劃撥給各市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出賬戶，再由其按規(guī)定足額發(fā)放待遇。
第三十七條 建立城鄉(xiāng)醫(yī)保基金市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和省風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。每年從各市、區(qū)當(dāng)年城鄉(xiāng)醫(yī)保基金籌資總額中計(jì)提5％作為城鄉(xiāng)醫(yī)保市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，計(jì)提0.5％作為省風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金歷年結(jié)余不得超過(guò)當(dāng)期基金總收入的20％。
市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金主要用于各市、區(qū)基金出現(xiàn)收不抵支時(shí)調(diào)劑使用。所屬市、區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保基金出現(xiàn)收支缺口的，先由所屬市、區(qū)歷年累計(jì)結(jié)余的基金支付。對(duì)完成市政府下達(dá)當(dāng)年基金征繳任務(wù)的市、區(qū)，歷年累計(jì)結(jié)余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金中給予調(diào)劑解決，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金不足以解決的，由市和各市、區(qū)按財(cái)政管理體制比例分擔(dān)。對(duì)沒(méi)有完成市政府下達(dá)的當(dāng)年基金征繳任務(wù)或沒(méi)有按規(guī)定繳納市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金以及未執(zhí)行本方案有關(guān)規(guī)定的市、區(qū)，其歷年累計(jì)結(jié)余不足支付基金收支缺口的，由各市、區(qū)財(cái)政自行承擔(dān)。
省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金由市財(cái)政局按照各市、區(qū)上解任務(wù)統(tǒng)一從各地管理分賬劃解到省。省下?lián)芪沂械恼{(diào)劑金統(tǒng)一劃入市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。
第三十八條 城鄉(xiāng)醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)記賬、核算，專款專用，并按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)息，實(shí)現(xiàn)保值增值，任何單位和個(gè)人均不得改變其性質(zhì)和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。
各市、區(qū)原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城居醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）的歷年基金結(jié)余經(jīng)審計(jì)后，統(tǒng)一歸結(jié)到江門市城鄉(xiāng)醫(yī)保基金財(cái)政專戶，由市財(cái)政部門進(jìn)行分賬統(tǒng)一管理，原城居醫(yī)保和新農(nóng)合基金缺口分別由當(dāng)?shù)刎?cái)政負(fù)擔(dān)。
第三十九條 城鄉(xiāng)醫(yī)保基金會(huì)計(jì)統(tǒng)計(jì)和財(cái)務(wù)管理按照國(guó)家、省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)保基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度。財(cái)政、審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，并及時(shí)向社會(huì)公布基金的運(yùn)行情況。
第四十條 建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和社保協(xié)理員制度。 各市、區(qū)要按省機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)粵機(jī)編[2009]6號(hào)文規(guī)定的縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)配備經(jīng)辦人員。各市、區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)點(diǎn)（社會(huì)保險(xiǎn)管理所）配備專職審核員。各行政村至少聘請(qǐng)1名社保協(xié)理員，進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)。社保協(xié)理員聘請(qǐng)方式由各市、區(qū)政府結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際確定。
社保協(xié)理員主要負(fù)責(zé)本行政村城鄉(xiāng)醫(yī)保宣傳、發(fā)動(dòng)、登記、籌資，協(xié)助參保人辦理個(gè)人繳費(fèi)和報(bào)銷，協(xié)助行政村組織公示和資格審核，受理城鄉(xiāng)醫(yī)保舉報(bào)，兼顧社保經(jīng)辦其他工作。
城鄉(xiāng)醫(yī)保各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含社會(huì)保險(xiǎn)管理所）及社保協(xié)理員人員的工作經(jīng)費(fèi)和管理經(jīng)費(fèi)納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從城鄉(xiāng)醫(yī)保基金中提取。
第四十一條 城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)主要用于政策制定、宣傳發(fā)動(dòng)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、系統(tǒng)維護(hù)、資料印制及城鄉(xiāng)醫(yī)保其他工作的開(kāi)支。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)不得從城鄉(xiāng)醫(yī)保基金中列支。
第四十二條 各級(jí)政府應(yīng)建立城鄉(xiāng)醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議制度和年度考核管理制度，定期研究分析城鄉(xiāng)醫(yī)保突出問(wèn)題，協(xié)調(diào)推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度實(shí)施。對(duì)完成責(zé)任目標(biāo)、工作成績(jī)顯著的單位和個(gè)人予以表彰。對(duì)未完成責(zé)任目標(biāo)的，予以通報(bào)批評(píng)。
第四十三條 與城居醫(yī)保、新農(nóng)合制度銜接。城鎮(zhèn)居民（鶴山市除外）在2010年7月至12月期間，統(tǒng)一按60元/人的標(biāo)準(zhǔn)繳納
2011年1月起，全市城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一按本辦法規(guī)定參加城鄉(xiāng)醫(yī)保，并享受相應(yīng)待遇。
第四十四條 城鄉(xiāng)醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助、待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和基金結(jié)存情況，由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門共同研究提出調(diào)整方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。
第六章 附則
第四十五條 城鄉(xiāng)醫(yī)保基金及其利息免征稅、費(fèi)。
第四十六條 本辦法所指“各市、區(qū)”是指江門市下屬各縣級(jí)市和區(qū)。
第四十七條 本辦法由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋
第四十八條 本辦法自
粵公網(wǎng)安備 44070302000670
