江人社發(fā)〔2010〕731號(hào)

各市、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局（勞動(dòng)保障局）、各有關(guān)單位：

根據(jù)《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號(hào)）和《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號(hào)）的規(guī)定，我局制定了《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診管理辦法（暫行》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診管理辦法（暫行）

一、特定病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種嚴(yán)格按照《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、特定病種門診待遇的申請(qǐng)辦法

（一）特定病種門診申請(qǐng)登記

參保人辦理特定病種門診待遇申請(qǐng)手續(xù)時(shí)，須到二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證登記表》，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)教科）確認(rèn)蓋章，憑二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)病種的病歷資料或出院小結(jié)、檢查報(bào)告結(jié)果原件及復(fù)印件、疾病診斷證明原件、近期1寸免冠照片一張、身份證和江門市社會(huì)保障卡或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保卡，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù)。其中精神病（含城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的精神分裂癥，以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)醫(yī)保的精神分裂癥）、肺結(jié)核活動(dòng)期間需在專科醫(yī)院鑒定。符合條件的，發(fā)給《特定病種門診專用證》（以下簡(jiǎn)稱《專用證》）。《專用證》從批準(zhǔn)之日起生效，參保人享受特定病種門診相關(guān)待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可將申請(qǐng)資料報(bào)社保協(xié)理員或當(dāng)?shù)?/span>社會(huì)保險(xiǎn)管理所統(tǒng)一辦理申辦手續(xù)。

（二）特定病種專用證年審

1、年審病種：惡性腫瘤（放療、化療期間）、慢性腎功能不全（需透析）、肺結(jié)核活動(dòng)期間、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒童）。

2、參保人或代辦人應(yīng)于每年12月攜帶《專用證》、近半年病歷或清單、近期檢查檢驗(yàn)單及疾病證明書等相關(guān)資料到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理年審手續(xù)。其中肺結(jié)核活動(dòng)期間的年審由肺結(jié)核專科防治門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦。

3、年審未達(dá)到特定病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)或未按規(guī)定年審的，從次月起暫停享受特定病種門診相關(guān)待遇資格。補(bǔ)審后符合條件的，可繼續(xù)享受待遇。

三、特定病種用藥及診療項(xiàng)目范圍

特定病種用藥及診療項(xiàng)目范圍嚴(yán)格按照《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種用藥及診療項(xiàng)目范圍》執(zhí)行。凡不在范圍內(nèi)的費(fèi)用，基金不予支付。

肺結(jié)核活動(dòng)期間、精神病（含城鄉(xiāng)醫(yī)保的精神分裂癥）須分別在我市肺結(jié)核專科門診和精神病專科門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付范圍內(nèi)的費(fèi)用。

2、江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種用藥及診療項(xiàng)目范圍（以電子版發(fā)）

3、江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證登記表

4、特定病種門診專用證（樣本）