關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法的通知

 

江人社發(fā)〔2010〕730號(hào)

 

各市、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局（勞動(dòng)保障局）、各有關(guān)單位：

根據(jù)《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號(hào)）和《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號(hào)）的規(guī)定，我局制定了《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 

 

 江門市人力資源和社會(huì)保障局

    二〇一〇年十一月十七日   

江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法

 

   為加強(qiáng)和規(guī)范江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的就醫(yī)管理，根據(jù)《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號(hào)）、《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌實(shí)施辦法（試行）的通知》（江人社發(fā)〔2010〕734號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

一、本辦法適用于參加江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）的城鎮(zhèn)職工和江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）的城鄉(xiāng)居民（以下簡(jiǎn)稱參保人）。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理

（一）適用范圍

1、普通住院是指參保人在參保期限內(nèi)因疾病、意外事故（含城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠）在我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院。

2、特定病種門診是指符合《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診管理辦法》規(guī)定的特定病種門診。

3、普通門診是指通過(guò)利用普通門診統(tǒng)籌基金解決參保人特定病種門診以外的門診醫(yī)療。參保人選擇當(dāng)?shù)匾患移胀ㄩT診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（城鄉(xiāng)醫(yī)保僅限基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以下簡(jiǎn)稱門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)），作為個(gè)人門診就醫(yī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（不含特定病種門診）。

（二）就醫(yī)程序

1、普通住院

（1）參保人應(yīng)在入院后48小時(shí)內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示身份證、江門市社會(huì)保障卡或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保卡（以下簡(jiǎn)稱社保卡，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保卡制發(fā)前，城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人可直接憑身份證或戶口簿等相關(guān)證件），辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份識(shí)別并將住院登記資料上報(bào)給社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（3）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人的住院資料進(jìn)行核實(shí)。

2、特定病種門診

特定病種門診就診時(shí)需出示《特定病種門診專用證》、社保卡、身份證。

3、普通門診

（1）城鄉(xiāng)醫(yī)保門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定和登記

已通過(guò)銀行代扣代繳方式參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的參保人，選擇當(dāng)?shù)匾患?/span>基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表》，持社保卡或身份證，到參保當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)管理所（勞動(dòng)保障事務(wù)所）或門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。社會(huì)保險(xiǎn)管理所（勞動(dòng)保障事務(wù)所）或門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將參保人登記資料錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。

以學(xué)校（幼兒園）統(tǒng)一方式參保的，也可由學(xué)校（幼兒園）統(tǒng)一組織填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表》，交當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)管理所（勞動(dòng)保障事務(wù)所）統(tǒng)一辦理門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記手續(xù)。參保人登記資料統(tǒng)一由所在地的社會(huì)保險(xiǎn)管理所（勞動(dòng)保障事務(wù)所）錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。

以村民小組統(tǒng)一負(fù)責(zé)收取城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)方式參保的，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，選擇當(dāng)?shù)匾患?/span>基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并在參保繳費(fèi)登記表中填報(bào)。登記資料統(tǒng)一由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)管理所（勞動(dòng)保障事務(wù)所）錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。

（2）職工醫(yī)保參保人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定和登記

職工醫(yī)保參保人可在當(dāng)?shù)剡x擇一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表》，持社保卡或身份證到參保所在地的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將參保人登記資料錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。

職工醫(yī)保參保人也可由職工參保單位統(tǒng)一組織填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表》，交當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記手續(xù)。參保人登記資料統(tǒng)一由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。

經(jīng)核準(zhǔn)辦理了個(gè)人異地約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工醫(yī)保參保人，不得辦理門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定和登記。

（3）門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的變更

參保人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后，社保年度內(nèi)不得變更。下一社保年度需變更的，須在本年10至11月辦理變更手續(xù)。未選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

（4）參保人因病在門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)出示社保卡和身份證等相關(guān)證件進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

（三）住院要求

參保人住院時(shí)應(yīng)服從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員安排，積極配合治療。若參保人住院期間因故離院的，需由本人或親屬簽署《離院責(zé)任書》或《請(qǐng)假申請(qǐng)書》，經(jīng)主治醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)簽名同意，請(qǐng)假時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，若超過(guò)24小時(shí)的應(yīng)由科主任及院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)才能離院。凡參保人未經(jīng)批準(zhǔn)擅自離院的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金一律不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。

辦理住院手續(xù)24小時(shí)內(nèi)，又辦理出院手續(xù)的，不作住院處理，不能列入住院費(fèi)用結(jié)算范圍，病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無(wú)效死亡除外。

（四）費(fèi)用結(jié)算

1、普通住院、特定病種門診費(fèi)用結(jié)算

（1）參保人在已建立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、特定病種門診的，出院（門診）時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按參保人所享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，收取參保人個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用（含起付線的費(fèi)用、起付線以上自付部分的費(fèi)用、超出最高支付限額部分的費(fèi)用和基金不負(fù)責(zé)支付的費(fèi)用），其余的醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付費(fèi)用），由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定辦法結(jié)算。

（2）參保人在未建立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、特定病種門診就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，在2個(gè)月內(nèi)持以下資料，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇審核手續(xù)，資料不全的不予受理。

住院須持資料：本人身份證、社保卡、住院病歷或出院小結(jié)、屬醫(yī)技類費(fèi)用的還須提供檢查診斷報(bào)告單（以上資料鑒證原件無(wú)誤后留復(fù)印件）、疾病診斷證明書、住院匯總收費(fèi)清單（加蓋收費(fèi)章）、住院收費(fèi)收據(jù)及其他相關(guān)資料。

特定病種門診須持資料：門診收費(fèi)收據(jù)、收費(fèi)清單或明細(xì)表，特定病種專用證等相關(guān)資料。

委托其代理人代為辦理的，代理人除攜帶以上有關(guān)資料外，還須攜帶委托書、代理人身份證原件和復(fù)印件。

2、普通門診費(fèi)用結(jié)算

參保人在所選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診時(shí)，門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定收取參保人個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用，其余的醫(yī)療費(fèi)用，由門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定辦法結(jié)算。

三、市外轉(zhuǎn)院住院診療管理

（一）市外轉(zhuǎn)院診療的條件

1、參保人病情復(fù)雜、危重，經(jīng)本地二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（專科醫(yī)院除外）診療，無(wú)法確診或不具備診療救治條件的。

2、本地最高級(jí)別醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件不能確診的疑難病癥。

（二）市外轉(zhuǎn)院診療的程序

1、需轉(zhuǎn)往市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科主任提出申請(qǐng)，填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院（診）申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后蓋章，由參保人或其親屬報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

2、病情危急者，經(jīng)專科主任或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后先行轉(zhuǎn)院，參保人或其親屬在5個(gè)工作日（城鄉(xiāng)醫(yī)保2個(gè)工作日）內(nèi)報(bào)參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

（三）市外轉(zhuǎn)院診療的要求

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)和責(zé)任執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定，屬本等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力范圍的病人不得轉(zhuǎn)院，應(yīng)嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)院條件及轉(zhuǎn)診程序?qū)徟殃P(guān)。

2、參保人轉(zhuǎn)出前應(yīng)與轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)清所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。如未按上述規(guī)定結(jié)清轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用而造成與轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生重疊日期的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

3、參保人因病情需要轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)首選在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，本著逐級(jí)轉(zhuǎn)診、就近治療的原則，經(jīng)批準(zhǔn)在市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的時(shí)間一般不超過(guò)60天，超過(guò)的應(yīng)憑收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)證明經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意并辦理延期手續(xù)。

（四）轉(zhuǎn)院住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人墊付后，在2個(gè)月內(nèi)，按本辦法第二條第（四）款第1項(xiàng)第（2）點(diǎn)規(guī)定攜帶相關(guān)資料辦理報(bào)銷手續(xù)。

職工醫(yī)保參保人未按規(guī)定辦理或超時(shí)辦理報(bào)銷、申請(qǐng)備案報(bào)批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在原賠付比例的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。

城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人未按規(guī)定辦理或超時(shí)辦理報(bào)銷、申請(qǐng)備案報(bào)批手續(xù)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

四、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理

（一）適用范圍

1、參保人在本市或因工出差、旅游、探親等原因離開(kāi)本市（不含赴港、澳、臺(tái)地區(qū)及出國(guó)）期間患急病住院的。

2、城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人在市外長(zhǎng)期居住期間患病住院的（須提供居住地居委會(huì)或村委會(huì)出具的居住證明）。

（二）住院程序

1、參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須在住院后的5個(gè)工作日（城鄉(xiāng)醫(yī)保2個(gè)工作日）內(nèi)，由參保人或親屬到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院備案手續(xù)。

2、參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院的，須轉(zhuǎn)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。需繼續(xù)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需由首次收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明。

（三）費(fèi)用結(jié)算

參保人按規(guī)定辦理市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院備案手續(xù)后，在出院后2個(gè)月內(nèi)到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按本辦法第二條第（四）款第1項(xiàng)第（2）點(diǎn)規(guī)定攜帶相關(guān)資料辦理報(bào)銷手續(xù)。

職工醫(yī)保參保人未按規(guī)定辦理或超時(shí)辦理報(bào)銷、申請(qǐng)備案報(bào)批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在原賠付比例的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。

城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)醫(yī)保基金不予支付。

五、職工醫(yī)保參保人個(gè)人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理

（一）適用范圍

1、在市外長(zhǎng)期居住的參保人（須提供居住地居委會(huì)或村委會(huì)出具的居住證明）。

2、參保單位派駐國(guó)內(nèi)異地機(jī)構(gòu)工作的參保人（須提供單位派駐證明）。

（二）普通住院

1、住院程序

參保人在異地期間，可由參保人在工作所在地或居住地選定一至兩家異地居住地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為參保人個(gè)人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人填報(bào)《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》，經(jīng)異地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，回參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)備手續(xù)。

2、費(fèi)用結(jié)算

參保人按規(guī)定辦理個(gè)人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院備案手續(xù)后，發(fā)生住院費(fèi)用的，在出院后2個(gè)月內(nèi)到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按本辦法第二條第（四）項(xiàng)第1點(diǎn)第（2）小點(diǎn)規(guī)定攜帶相關(guān)資料辦理報(bào)銷手續(xù)。

（三）特定病種門診費(fèi)用結(jié)算

參保人在個(gè)人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定病種門診就醫(yī)的，須由個(gè)人墊支醫(yī)療費(fèi)用，持身份證、社保卡、門診收費(fèi)收據(jù)、收費(fèi)清單或明細(xì)表、《特定病種專用證》等相關(guān)資料，在2個(gè)月內(nèi)到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。    

委托其代理人代為辦理的，代理人除攜帶以上有關(guān)資料外，還須攜帶委托書、代理人身份證原件和復(fù)印件。資料不全的不予受理。

（四）普通門診費(fèi)用結(jié)算

對(duì)職工醫(yī)保參保人經(jīng)核準(zhǔn)辦理了常住異地就醫(yī)的，在其選定的個(gè)人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由本人或委托代理人到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按門診醫(yī)療費(fèi)用的所屬日期和普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的相關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)銷手續(xù)。

六、醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷金額一般通過(guò)轉(zhuǎn)賬形式轉(zhuǎn)入本人銀行帳戶支付。

七、本辦法自 2011年 1月 1日起 施行，由江門市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

 

 

 

附件下載：1、江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院（診）申請(qǐng)表

2、江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表
           3、江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

附件1：

江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院（診）申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：                    科別：              申請(qǐng)日期：    年  月  日

說(shuō)明：1.此表用于轉(zhuǎn)院（診）備案、轉(zhuǎn)院（診）審核及結(jié)算憑證。

2.急危重病人可先轉(zhuǎn)院（診），兩個(gè)工作日內(nèi)必須報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

3.此表格一次住院或門診有效。    

附件2：

江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表

                                               申請(qǐng)日期：    年    月   日

個(gè)人參保號(hào)		姓   名		性別		年齡
身份證號(hào)碼		單位名稱
臨床診斷
擬就診醫(yī)院
病 情 摘 要
就 診 理 由	參保人簽名：                年   月  日
社會(huì) 保險(xiǎn) 經(jīng)辦 機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)	經(jīng)辦意見(jiàn)：             經(jīng)辦人：                     年  月  日

說(shuō)明：1.本表應(yīng)在就醫(yī)前辦理申請(qǐng)手續(xù)，批準(zhǔn)后一次就診有效，再次就診前需重新申請(qǐng)。

2.參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)結(jié)算手續(xù)后，在2個(gè)月內(nèi)需附以下資料：

(1)本人符合申請(qǐng)疾病資料的門診病歷或住院治療過(guò)程的病歷的原件及復(fù)印件（病歷本復(fù)印封面）；

(2)與申請(qǐng)疾病相關(guān)診斷檢查化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件；

(3)本人身份證，社會(huì)保障卡（正反面）復(fù)印件；

(4)委托代理人代為辦理的，代理人除攜帶以上有關(guān)資料外，還須攜帶委托書、代理人身份證原件和復(fù)印件。

3.辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)需交回此批準(zhǔn)后的申請(qǐng)表。

4.本表格一式兩份，參保人和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。      

附件3：

江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

 

編號(hào)：                                        申請(qǐng)日期：      年    月    日

姓    名			性別		年齡		參保號(hào)
身份證號(hào)						IC卡號(hào)
單位名稱
申請(qǐng)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)		1.				2.
異地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)		蓋章： 日期：      年     月      日
申請(qǐng)?jiān)?span lang="EN-US">					個(gè)人有關(guān)資料證明
有關(guān)單位意見(jiàn)及證明           簽章： 日期：    年    月    日					社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)           簽章： 日期：    年    月    日
備注

 

說(shuō)明:1.本表適用于在國(guó)內(nèi)異地定居或由參保單位派駐國(guó)內(nèi)異地機(jī)構(gòu)工作的參保人，申請(qǐng)異地的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)填報(bào)。在國(guó)內(nèi)異地定居的參保人申請(qǐng)時(shí)，必須提供本人身份證、戶口證明復(fù)印件；

2.參保人應(yīng)在居住地或工作所在地選定一至兩家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選定后至居住地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn);

3.此表由參保人所在單位負(fù)責(zé)審核后報(bào)市社保局審批；

4.本表一式兩份，社保局存一份，參保人存一份作報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)用。