各市、區(qū)人民政府,市社保局:
根據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣東省開展家庭病床服務(wù)工作指引(試行)的通知》(粵衛(wèi)辦〔2014〕52號)、《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法的通知》(江人社發(fā)〔2010〕729號)、《關(guān)于印發(fā)江門市職工基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法(試行)的通知》(江人社發(fā)〔2011〕855號)和《關(guān)于印發(fā)江門市職工基本醫(yī)療保險家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)的通知》(江人社發(fā)〔2011〕856號)等文件規(guī)定,為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險家庭病床管理工作,經(jīng)市人民政府同意,現(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際,就基本醫(yī)療保險家庭病床管理有關(guān)工作提出如下意見:
一、建床條件
職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人(以下簡稱參保人)申請開設(shè)家庭病床必須同時具備以下條件:
(一)符合如下疾病情況之一,且診斷明確、適合居家并需要醫(yī)護(hù)人員定期上門實(shí)施治療和護(hù)理,有近兩年來二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院或門診診療記錄的:
1.慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作;
2.惡性腫瘤晚期(放療、化療、熱療除外);
3.腦血管意外癱瘓康復(fù)期、重度老年癡呆、帕金森氏綜合癥生活不能自理;
4.需長期臥床休息的骨折(僅限股骨頸骨折、股骨頭壞死或股骨頭置換術(shù)后,髖關(guān)節(jié)骨折或置換術(shù)后);
5.慢性心功能不全三級以上疾病;
6.慢性多器官功能衰竭;
7.肝硬化失代償期;
8.長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡;
9.在家進(jìn)行腹膜透析的尿毒癥;
10.長期留置導(dǎo)尿管的重度尿路梗阻性疾病。
(二)參保人體弱行動不便,長期臥床,到醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)就診有困難,并存在生活部分不能自理的(指中度及中度以上功能障礙)才可建床。生活部分不能自理評價指標(biāo)見附件《江門市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表》(以下簡稱《生活能力評定量表》)。
(三)家中有監(jiān)護(hù)人照顧、與建床醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持定期聯(lián)系能力,并能協(xié)助醫(yī)生、護(hù)士對參保人進(jìn)行相關(guān)護(hù)理。
(四)由家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)家庭病床。
二、機(jī)構(gòu)與人員資質(zhì)
(一)家庭病床定點(diǎn)資格管理。新申請家庭病床定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)設(shè)立的具有住院部管理能力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)。開展家庭病床服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院),應(yīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,符合城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)基本標(biāo)準(zhǔn)。
(二)家庭病床配置及報備。對經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的家庭病床,家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定配置,并實(shí)施“一醫(yī)一護(hù)”專職管理,有條件的可增加責(zé)任護(hù)士的數(shù)目,家庭病床責(zé)
三、建床提交材料
家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為符合條件的參保人辦理家庭病床建床手續(xù)時,參保人除應(yīng)按《關(guān)于印發(fā)江門市職工基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法(試行)的通知》(江人社發(fā)〔2011〕855號)的規(guī)定提交相關(guān)材料外,還應(yīng)提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的相關(guān)疾病診斷證明及相關(guān)病歷、檢查報告等資料。家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人辦理家庭病床建床手續(xù)時,應(yīng)對參保人進(jìn)行生活能力評定,并填寫《生活能力評定量表》。
四、建床與服務(wù)項目
(一)建床。
1.2015年度起,社保年度內(nèi)參保人可申請建床2次。需增加建床次數(shù)的,由屬地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聘請3個或5個醫(yī)療專家組成醫(yī)療專家組(聘請醫(yī)療專家費(fèi)用可按規(guī)定申請納入政府購買服務(wù)項目)會審后方可建床,每人每年建床次數(shù)最多不得超過3次。家庭病床與老年病區(qū)互轉(zhuǎn)的,須經(jīng)醫(yī)療專家組會審。
2.建床時,責(zé)任醫(yī)師或管床護(hù)士詳細(xì)告知參保人(或家屬)建床手續(xù)、服務(wù)內(nèi)容、參保人及家屬責(zé)任、查床及診療基本方案、收費(fèi)和可能發(fā)生意外情況等事項,發(fā)給家庭病床建床告知書,指導(dǎo)參保人(或家屬)按規(guī)定辦理建床手續(xù),并簽訂家庭病床服務(wù)協(xié)議書。
3.責(zé)任醫(yī)師或管床護(hù)士對參保人訪視時,應(yīng)詳細(xì)詢問建床參保人病情,進(jìn)行必要的檢查、診斷,合理制訂治療計劃,并按規(guī)定做好病歷記錄。
4.申請建立家庭病床的參保人應(yīng)具有良好的監(jiān)護(hù)條件,即在建床期間至少指定一名監(jiān)護(hù)人或委托監(jiān)護(hù)人,并保持隨時通訊聯(lián)系。參保人居住房間應(yīng)安靜明亮、通風(fēng)良好,并保持環(huán)境和個人清潔衛(wèi)生。
(二)服務(wù)項目。
1.居民健康檔案的建立、補(bǔ)充、完善和更新。
2.利用社區(qū)適宜技術(shù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)健康照顧,包括全科醫(yī)療、社區(qū)護(hù)理以及中醫(yī)中藥服務(wù)。
條件允許并在嚴(yán)格采取了安全防范措施的前提下,可開展肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮下注射、換藥、褥瘡護(hù)理、導(dǎo)尿、吸氧、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理指導(dǎo)、針灸、推拿等。
3.檢查項目有血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)三大常規(guī)檢查、心電圖、測血糖、抽血化驗(yàn)等。
4.建立責(zé)任醫(yī)師和管床護(hù)士家庭病床巡查制度。
5.居民健康管理,包括:重點(diǎn)人群專案管理及隨訪、周期性體檢、心理健康指導(dǎo)、營養(yǎng)膳食指導(dǎo)、疾病預(yù)防指導(dǎo)和健康保健知識指導(dǎo)等。
6.除上述外,其他在家庭中醫(yī)療安全能得到保障、治療效果較確切、消毒隔離能達(dá)到要求、醫(yī)療器械能拿到家庭使用、非創(chuàng)傷性、不容易失血和不容易引起嚴(yán)重過敏的項目。
(三)治療護(hù)理。
1.責(zé)任醫(yī)師和管床護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情制定查床計劃,建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合工作機(jī)制,一般每周巡診1-2次。參保人病情需要或出現(xiàn)病情變化可增加巡診次數(shù)。必要時請上級醫(yī)師、護(hù)士查床。
2.定期巡診時應(yīng)作必要的體檢和適宜的輔助檢查,提出診斷、治療和護(hù)理意見,向參保人或家屬交待注意事項,進(jìn)行健康指導(dǎo)。
3.對新建床參保人,上級醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)在3天內(nèi)完成巡診,并在病情變化或診療方案改變時及時巡診。上級醫(yī)師應(yīng)對診斷、治療方案和醫(yī)療文書書寫質(zhì)量提出指導(dǎo)意見。
4.管床護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行相應(yīng)治療計劃。管床護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時,應(yīng)嚴(yán)格遵守各項護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范,嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,嚴(yán)格遵循無菌操作原則,避免交叉感染和差錯發(fā)生。
5.管床護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)家屬進(jìn)行相關(guān)生活護(hù)理和心理護(hù)理。
五、撤床程序
(一)撤床條件。具備以下條件之一者,應(yīng)辦理撤床:
1.經(jīng)治療疾病得到治愈;
2.經(jīng)治療及康復(fù)后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn),可停止或間歇治療;
3.病情變化,受家庭病床服務(wù)條件限制,需轉(zhuǎn)診至醫(yī)院進(jìn)一步診治;
4.參保人死亡;
5.參保人由于各種原因自行要求停止治療或撤床。
(二)撤床程序。責(zé)
六、加強(qiáng)監(jiān)督管理
(一)建立基本醫(yī)療保險家庭病床總量控制機(jī)制。各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險基金收支預(yù)算情況、地方財政投入、家庭病床服務(wù)人次和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件(床位、醫(yī)護(hù)人員配置等)合理規(guī)劃各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度建床總量,每年12月底前將本市、區(qū)家庭病床總體規(guī)劃報當(dāng)?shù)厝肆Y源社會保障(社會事務(wù))局提出初步審核意見后,報市人力資源社會保障局確定,并同時抄送市社保局。市人力資源社會保障局根據(jù)各市、區(qū)基本醫(yī)療保險基金收支情況,結(jié)合我市實(shí)際,全市統(tǒng)籌規(guī)劃確定各市、區(qū)家庭病床總體數(shù)量。全市家庭病床總體規(guī)劃三年調(diào)整一次。
在市人力資源社會保障局統(tǒng)籌確定的家庭病床總體數(shù)量外,各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣彝ゲ〈残枨蟮膶?shí)際,報請當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn),增加家庭病床數(shù)量;但所增加的家庭病床數(shù)量發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,參照家庭病床結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和方式,納入當(dāng)?shù)刎斦甓阮A(yù)算,由各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算并將相應(yīng)資料報同級財政部門備案,不得由基本醫(yī)療保險基金支付。
(二)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險家庭病床結(jié)算管理。每家家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險家庭病床結(jié)算的床位數(shù),按“一醫(yī)一護(hù)”管理家庭病床數(shù)量不得超過15張床的標(biāo)準(zhǔn)計算。每一社保年度內(nèi),每家家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度建床數(shù)量不得超過批準(zhǔn)的年度建床總量,超過年度建床總量的,基本醫(yī)療保險基金不予支付。
家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時為符合撤床條件的參保人辦理撤床的,經(jīng)駐院醫(yī)保代表探訪發(fā)現(xiàn)后,報屬地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),從發(fā)現(xiàn)之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險基金不予支付;若家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有異議的,可提交醫(yī)療專家組進(jìn)行會審(醫(yī)療專家組由各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織3個或5個醫(yī)療專家組成,聘請醫(yī)療專家的費(fèi)用可按規(guī)定在聘請醫(yī)學(xué)專家費(fèi)用中列支或納入政府購買服務(wù)中)。
家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為家庭病床參保人建立完整的病歷檔案,因病施治,合理診療,參保人病情所需的用藥不得推諉參保人到門診或藥店自行購藥,不得將與參保人病情無關(guān)的檢查治療費(fèi)用納入統(tǒng)籌支付范圍,嚴(yán)禁搭車開藥或串換藥品。
日均費(fèi)用限額是社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間結(jié)算家庭病床醫(yī)療費(fèi)用的總體控制指標(biāo)。家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對家庭病床參保人要堅持因病施治,不得將指標(biāo)具體分解到每個參保人。
(三)強(qiáng)化基本醫(yī)療保險家庭病床經(jīng)辦管理。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)轄區(qū)家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭病床服務(wù)的監(jiān)管,負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險家庭病床的統(tǒng)籌管理、質(zhì)量監(jiān)控、服務(wù)信息收集反饋等工作;制定基本醫(yī)療保險家庭病床經(jīng)辦規(guī)程,建立家庭病床質(zhì)量監(jiān)控評估機(jī)制,對家庭病床服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)對象的滿意度等定期評估;建立家庭病床服務(wù)信息管理制度,對建床、撤床情況進(jìn)行登記和統(tǒng)計。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險家庭病床宣傳,建立相應(yīng)投訴受理機(jī)制,根據(jù)參保人投訴舉報等情況,加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的監(jiān)督檢查,檢查情況納入分級管理評分內(nèi)容,對情節(jié)嚴(yán)重者暫停或取消其基本醫(yī)療保險家庭病床服務(wù)協(xié)議。
七、實(shí)施時間
本意見從2015年 9月 1日起執(zhí)行,有效期三年。
附件:江門市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表
江門市人力資源和社會保障局 江門市衛(wèi)生和計劃生育局
公開方式:主動公開