各市、區(qū)人民政府，市社保局：

根據(jù)《人力資源社會保障部關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2014〕54號）、《轉(zhuǎn)發(fā)人社部關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》（粵人社函〔2014〕2398號）、《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議管理工作制度的指導意見》（粵社保函〔2012〕114號）和《印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算暫行辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕729號）精神，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就老年病區(qū)醫(yī)療保險結(jié)算方式管理工作有關(guān)事項提出如下意見：

一、老年病區(qū)醫(yī)療費用納入特定人群周期性結(jié)算的條件

（一）職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人）納入特定人群周期性結(jié)算條件。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)老年病區(qū)（老年病區(qū)是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準設立的老年病住院病區(qū)）接受住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，應同時具備以下條件，方可納入特定人群周期性結(jié)算：

1.根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》規(guī)定老年人的年齡為60周歲（含60周歲）以上；

2.病情達到住院條件的參保人；

3.生活重度和完全不能自理（指重度功能障礙，評價指標見附件《江門市基本醫(yī)療保險老年病區(qū)日常生活能力評定量表》,以下簡稱《生活能力評定量表》）；

4.必須符合以下情形之一：

（1）因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道的；

（2）需要長期依靠呼吸機等醫(yī)療設備維持生命體征的；

（3）因各種原因?qū)е禄杳裕唐谧≡褐委煵荒芎棉D(zhuǎn)的；

（4）患各種嚴重慢性病且癱瘓的；

（5）醫(yī)療專家組會審同意的其他情形（醫(yī)療專家組由各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責組織，聘請醫(yī)療專家的費用可按規(guī)定在聘請醫(yī)學專家費用中列支或納入政府購買服務中）。

    （二）參保人停止老年病區(qū)結(jié)算方式條件。符合以下情形之一的參保人可停止老年病區(qū)結(jié)算方式并辦理費用結(jié)算手續(xù)：

1.經(jīng)治療疾病得到治愈；

2.經(jīng)治療及康復后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，可停止或間歇治療；

3.病情變化，受定點醫(yī)療機構(gòu)服務條件限制，需轉(zhuǎn)醫(yī)院進一步治療；

4.參保人死亡；

5.參保人由于各種原因自行要求停止治療或出院。

 二、加強老年病區(qū)醫(yī)療保險結(jié)算方式監(jiān)督管理

（一）建立基本醫(yī)療保險老年病區(qū)結(jié)算床數(shù)總量控制機制。

各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)當?shù)鼗鹗罩ьA算情況、地方財政投入、老年病區(qū)服務人次和定點醫(yī)療機構(gòu)基本條件（床位、醫(yī)護人員配置等）合理規(guī)劃各定點醫(yī)療機構(gòu)年度建床總量，每年12月31日前將當?shù)乩夏瓴^(qū)總體規(guī)劃報當?shù)厝肆Y源社會保障（社會事務）局提出初步審核意見后，報江門市人力資源社會保障局確定，并同時抄送江門市社保局。江門市人力資源社會保障局根據(jù)各市、區(qū)基本醫(yī)療保險基金收支情況，結(jié)合實際，全市統(tǒng)籌規(guī)劃確定各市、區(qū)老年病區(qū)總體數(shù)量。全市老年病區(qū)總體規(guī)劃三年調(diào)整一次。

在江門市人力資源社會保障局統(tǒng)籌規(guī)劃確定的總體數(shù)量之外，各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)也可根據(jù)當?shù)厣鐣夏瓴^(qū)需求的實際，報請當?shù)卣鷾剩黾永夏瓴^(qū)的數(shù)量；但所增加的老年病區(qū)數(shù)量發(fā)生的醫(yī)療費用，參照老年病區(qū)結(jié)算標準和方式，納入當?shù)刎斦甓阮A算，由各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與老年病區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算并將相應資料報同級財政部門備案，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。

（二）加強基本醫(yī)療保險老年病區(qū)結(jié)算管理。

1.結(jié)算批準。定點醫(yī)療機構(gòu)應為符合結(jié)算條件的參保人填寫《生活能力評定量表》并提出評價意見，報所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后，方可將其醫(yī)療費用納入特定人群周期性結(jié)算標準結(jié)算。

2.建立備案制度。對經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定予以納入的老年病區(qū)病床，定點醫(yī)療機構(gòu)應按規(guī)定配置，并實施“一醫(yī)二護”專職管理。老年病區(qū)責任醫(yī)師、管床護士名單及變動情況應及時報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

3.結(jié)算管理。2015年度起，社保年度內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)可為入住老年病區(qū)的同一參保人納入特定人群周期性結(jié)算標準2次。需增加次數(shù)的，由屬地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)聘請3個或5個醫(yī)療專家組成醫(yī)療專家組（聘請醫(yī)療專家費用可按規(guī)定申請納入政府購買服務）會審后方可納入增加結(jié)算次數(shù)1次，每人每年總納入次數(shù)不得超過3次，超過規(guī)定次數(shù)的或未經(jīng)批準的醫(yī)療費用，按本地區(qū)同級定點醫(yī)療機構(gòu)平均定額結(jié)算標準進行結(jié)算。

定點醫(yī)療機構(gòu)老年病區(qū)為同一參保人納入特定人群周期性結(jié)算標準結(jié)算3次的人數(shù)，不能超過該定點醫(yī)療機構(gòu)老年病區(qū)住院納入醫(yī)保結(jié)算人數(shù)的50%，超出的部分按本地區(qū)同級定點醫(yī)療機構(gòu)平均定額結(jié)算標準進行結(jié)算。

定點醫(yī)療機構(gòu)未按上述要求配置納入老年病區(qū)結(jié)算方式的床位或未報屬地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案的老年病區(qū)床位，按本地區(qū)同級定點醫(yī)療機構(gòu)平均定額結(jié)算標準進行結(jié)算。

定點醫(yī)療機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險老年病區(qū)方式結(jié)算的床位數(shù)，按“一醫(yī)二護”管理老年病區(qū)病床數(shù)量不得超過8張床的標準計算，超過部分按本地區(qū)同級定點醫(yī)療機構(gòu)平均定額結(jié)算標準進行結(jié)算。

  社保年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)年度建床數(shù)量不得超過江門市人力資源社會保障局確定的年度建床總量。超過年度建床總量的，基金不予支付。

4.住院管理。駐院醫(yī)保代表探訪發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)未及時為符合停止老年病區(qū)結(jié)算方式條件的參保人辦理出院手續(xù)的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療專家核實，從發(fā)現(xiàn)之日起發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

5.加強監(jiān)管。日均費用限額是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間結(jié)算醫(yī)療費用的總體控制指標。定點醫(yī)療機構(gòu)應對老年病區(qū)患者要堅持因病施治，不得將指標具體分解到每個患者。老年病區(qū)不得與老年托管中心、普通病區(qū)等混合管理。混合管理的老年病區(qū)，不得納入特定人群周期性結(jié)算。

（三）強化基本醫(yī)療保險老年病區(qū)經(jīng)辦管理。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責屬地定點醫(yī)療機構(gòu)老年病區(qū)醫(yī)療保險日常管理、服務信息收集反饋等工作；制定基本醫(yī)療保險老年病區(qū)經(jīng)辦規(guī)程，建立老年病區(qū)監(jiān)控評估機制，對老年病區(qū)服務質(zhì)量、服務對象的滿意度等定期評估；建立老年病區(qū)服務信息管理制度，對納入、停止等情況進行登記和統(tǒng)計；進一步加大對屬地定點醫(yī)療機構(gòu)老年病區(qū)的監(jiān)督檢查力度，檢查情況納入分級管理評分內(nèi)容。對情節(jié)嚴重者暫停或終止其基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，并按規(guī)定報有關(guān)行政部門處理。

三、實施時間

本意見從2015年 9月 1日起執(zhí)行，有效期三年。

附件：江門市基本醫(yī)療保險老年病區(qū)日常生活能力評定量表