關于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構

管理辦法的通知

江人社發(fā)〔2010〕726號

各市、區(qū)人力資源和社會保障局（勞動保障局）、各有關單位：

根據(jù)《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號）和《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）的規(guī)定，我局制定了《江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

江門市人力資源和社會保障局

二〇一〇年十一月十七日

江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

第一條  為加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，根據(jù)《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（江府〔2010〕16號）和《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）的有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱的定點醫(yī)療機構，是指經(jīng)人力資源和社會保障部門確定，為基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人）提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第三條  定點醫(yī)療機構審查和確定的原則：總體規(guī)劃，布局合理，方便參保人就醫(yī)，便于監(jiān)督管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置；提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；合理控制醫(yī)療服務成本和醫(yī)療收費價格，提高醫(yī)療服務質量。

第四條  定點醫(yī)療機構適用范圍：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復醫(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所（站）；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）經(jīng)批準開辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

第五條  定點醫(yī)療機構應具備以下條件；

（一）經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準發(fā)給有效的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，及經(jīng)軍隊主管部門批準具有對外服務資格；

（二）符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃；

（三）符合醫(yī)療機構設置基本標準；

（四）遵守國家和省、市有關醫(yī)療服務管理、藥品管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務及藥品管理制度；

（五）嚴格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定醫(yī)療服務和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（六）嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，加強組織基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定的內(nèi)部培訓。建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構應指定專門的科室、其他醫(yī)療機構應指定專人，明確責任科室或責任人進行基本醫(yī)療保險管理。同時，按江門市社會保障信息系統(tǒng)建設的有關要求，建立醫(yī)療保險結算管理系統(tǒng)，配備必要的管理人員和設備。

（七）必須配備保障藥品儲存要求的設施設備，藥品管理必須達到藥庫藥房的規(guī)范管理要求。

第六條  愿意承擔江門市基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構，應向當?shù)厝肆Y源和社會保障部門提出書面申請，并提供以下材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證正本及副本的復印件；

（二）大型醫(yī)療儀器設備清單（含名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格）；

（三）前兩年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院人數(shù)、出院者住院時間、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；

（四）在職人員名冊（醫(yī)、護、藥工作人員提供執(zhí)業(yè)資格證書復印件）以及參加社會保險情況的資料；

（五）前兩年財務年報表或相關資料（復印件）；

（六）食品藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生部門檢查合格的藥庫藥房的規(guī)范管理證明材料；

（七）建立醫(yī)療保險結算管理系統(tǒng)的相關資料；

（八）衛(wèi)生部門確認的醫(yī)療管理服務等級評定證明材料；

（九）人力資源和社會保障部門規(guī)定的其他材料。

第七條  醫(yī)療機構注冊登記地址以外的或獨立核算的分支機構，需另行申請定點醫(yī)療機構資格。

 第八條  醫(yī)療機構有下列情形之一的，自人力資源和社會保障部門確認之日起6個月內(nèi)，直接責任的醫(yī)療機構及所屬其它分支機構、延伸機構，不可申請定點醫(yī)療機構資格：

（一）采取虛構、篡改等不正當手段報送申請材料的；

（二）因違反基本醫(yī)療保險規(guī)定而被取消定點醫(yī)療機構資格的。

第九條 當?shù)厝肆Y源和社會保障部門根據(jù)醫(yī)療機構的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構進行核查。合格的發(fā)給定點醫(yī)療機構資格證書和標牌，并由江門市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人力資源社會保障局）統(tǒng)一向社會公布，其中定點醫(yī)療機構起付線標準和報銷比例的級別依據(jù)各定點醫(yī)療機構按衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）》或《廣東省醫(yī)院等級標準與評價細則》確定的等級進行公布。

第十條  社會保險經(jīng)辦機構通過簽訂服務協(xié)議的形式，對定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理。社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構所簽訂的服務協(xié)議應包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質量、醫(yī)療費用結算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審查與控制、違約責任、服務協(xié)議的中止或終止條件等內(nèi)容，明確雙方的責任、權利和義務。服務協(xié)議有效期為一年，期間有新增約定事項的，通過補充服務協(xié)議予以明確。一方違反服務協(xié)議，則另一方有權解除服務協(xié)議，但須提前1個月通知對方和有關參保人。服務協(xié)議有效期滿前30日內(nèi)，由社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構雙方協(xié)商續(xù)簽事宜。服務協(xié)議期滿未辦理續(xù)簽手續(xù)的，服務協(xié)議自動終止。

第十一條  參保人應在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

定點醫(yī)療機構應按全市醫(yī)保實時結算的有關規(guī)定為全市的參保人提供定點醫(yī)療服務。

第十二條  定點醫(yī)療機構對全市參保人就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用要按各市、區(qū)單獨建賬，并按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的要求實時、準確地提供各市、區(qū)基本醫(yī)療保險參保人醫(yī)療費用發(fā)生的情況及有關信息，與所在地社會保險經(jīng)辦機構進行結算。

各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構要加強對定點醫(yī)療機構參保人醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)療機構必須提供審核與基本醫(yī)療保險費用有關的全部診治資料及收費明細清單（含計算機數(shù)據(jù)）等。

第十三條  定點醫(yī)療機構的住院管理應符合以下規(guī)定：

（一）定點醫(yī)療機構要做好參保人的住院醫(yī)療服務：嚴格掌握住院標準，經(jīng)核對參保人身份確認無誤后，方可按有關規(guī)定辦理醫(yī)保住院的有關手續(xù)；

（二）定點醫(yī)療機構有責任杜絕冒名頂替、掛床住院、分解住院、虛假病歷、疊床住院等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，若上述違規(guī)行為經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構核實的，其醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付；

（三）建立住院床位備案制度和請假制度；

（四）接受各級人力資源和社會保障局和社會保險經(jīng)辦機構對基本醫(yī)療保險法律法規(guī)、政策規(guī)定的執(zhí)行情況以及定點醫(yī)療服務質量等方面的檢查和監(jiān)督。

第十四條  社會保險經(jīng)辦機構要按照基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構簽訂的服務協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。對不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構不予支付。

第十五條  定點醫(yī)療機構經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準變更名稱、法人代表、執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍和醫(yī)院等級的，應在批準變更后的30日內(nèi)向當?shù)?/span>人力資源和社會保障部門辦理變更手續(xù)。如不辦理或逾期辦理變更的，期間參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第十六條  建立和完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量年度考評制度。各級人力資源和社會保障部門會同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、財政等有關部門加強對定點醫(yī)療機構服務、收費和管理標準等的監(jiān)督檢查。對考評不合格或違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構，人力資源和社會保障部門可視情況提出限期整改，通報批評，直至取消其定點資格。 

第十七條  定點醫(yī)療機構申請書和定點醫(yī)療機構資格證書樣式由市人力資源社會保障局統(tǒng)一印制。

第十八條  本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。

第十九條  本辦法自2011年1月1日起施行。《關于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法的通知》（江人社〔2010〕422號）同時廢止。