案例：某在職公務(wù)員（下稱(chēng)公務(wù)員）參加江門(mén)市直國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)，連續(xù)繳費(fèi)月份已滿12個(gè)月以上，2006年3月（公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)新辦法實(shí)施后）因病在江門(mén)市某三級(jí)醫(yī)院住院，出院時(shí)累計(jì)共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用351910元。

在結(jié)算該公務(wù)員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)額時(shí)，一般應(yīng)按照先基本醫(yī)療保險(xiǎn)、再補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、后公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等三個(gè)方面規(guī)定的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和順序進(jìn)行計(jì)算，具體辦法如下：

一、醫(yī)療費(fèi)用總額構(gòu)成分類(lèi)

先將公務(wù)員的住院醫(yī)療費(fèi)用總額分成“個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用”和“確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保范圍）內(nèi)費(fèi)用”兩大部分。

經(jīng)過(guò)分類(lèi)核定公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用總額351910元中，屬于“個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用”（包括：醫(yī)保范圍外的用藥、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施費(fèi)用；超標(biāo)準(zhǔn)住院床位費(fèi)；乙類(lèi)藥品應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用；以及其它醫(yī)保范圍外的費(fèi)用）共900元。屬于符合醫(yī)保范圍可報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用共351010元。

二、屬于醫(yī)保范圍可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的計(jì)算步驟

第一步：計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)額。

（一）首先確定個(gè)人應(yīng)支付的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

由于公務(wù)員是在三級(jí)醫(yī)院住院，根據(jù)規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)為900元應(yīng)由個(gè)人支付。

（二）計(jì)算起付線以上至基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的費(fèi)用。

經(jīng)核實(shí)，其起付線以上至最高支付限額費(fèi)用為63300元，則要進(jìn)入本社保年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院共付段范圍計(jì)算報(bào)銷(xiāo)額。按規(guī)定共分為五段和每段不同的報(bào)銷(xiāo)比例計(jì)算，其中起付線以上至11800元報(bào)銷(xiāo)70%、11800元至23700元報(bào)銷(xiāo)75%、23700元至36300元報(bào)銷(xiāo)80%、36300元至47400元報(bào)銷(xiāo)85%、47400元至63300元報(bào)銷(xiāo)90%。

經(jīng)五段分別計(jì)算，該第一步計(jì)算結(jié)果，公務(wù)員住院屬于醫(yī)保范圍可報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用總額351010元中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可報(bào)銷(xiāo)51010元（詳見(jiàn)：明細(xì)對(duì)應(yīng)表“基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分”說(shuō)明），其余基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付的費(fèi)用為300000元，則可進(jìn)入第二步補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍再計(jì)算報(bào)銷(xiāo)額。

第二步：計(jì)算補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)額。

根據(jù)《關(guān)于實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(jiàn)》的規(guī)定，社保年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)在符合醫(yī)保范圍而應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用（不含自費(fèi)費(fèi)用）超過(guò)3000元至4萬(wàn)元的報(bào)銷(xiāo)85%、4萬(wàn)元至8萬(wàn)元的報(bào)銷(xiāo)90%、8萬(wàn)元至15萬(wàn)元的報(bào)銷(xiāo)95%的規(guī)定。為此，其第二步通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分別計(jì)算，該公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)再可報(bào)銷(xiāo)133950元（詳見(jiàn)：明細(xì)對(duì)應(yīng)表“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)部分”說(shuō)明）。而超過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高報(bào)銷(xiāo)限額的還有15萬(wàn)元，也就是，其公務(wù)員經(jīng)過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)之后，其余應(yīng)由個(gè)人自付費(fèi)用為166050元，則再進(jìn)入第三步公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)算報(bào)銷(xiāo)額。

第三步：計(jì)算公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)額。

     根據(jù)《江門(mén)市直國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》的規(guī)定，社保年度內(nèi)累計(jì)15萬(wàn)元（含15萬(wàn)元）以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付費(fèi)用（不含自費(fèi)和起付線以內(nèi)費(fèi)用），按規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，由經(jīng)費(fèi)報(bào)銷(xiāo)70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%；年度累計(jì)15萬(wàn)元（不含15萬(wàn)元）以上到30萬(wàn)元（含30萬(wàn)元）以下的個(gè)人自付費(fèi)用（不含自費(fèi)和起付線以內(nèi)費(fèi)用），由經(jīng)費(fèi)報(bào)銷(xiāo)95%，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。經(jīng)過(guò)第一、二步計(jì)算之后，該公務(wù)員累計(jì)本人應(yīng)自付的費(fèi)用還有166050元，通過(guò)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金報(bào)銷(xiāo)分段計(jì)算之后，可再報(bào)銷(xiāo)153105元（詳見(jiàn)：明細(xì)對(duì)應(yīng)表“公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助部分”說(shuō)明），最后，該公務(wù)員個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用為12945元。

綜上所述，該公務(wù)員這次住院符合醫(yī)保范圍的費(fèi)用總額351010元，經(jīng)過(guò)三項(xiàng)險(xiǎn)種報(bào)銷(xiāo)總額為338065元（即51010元+133950元+153105元），而個(gè)人自付總額為12945元，醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為96.31％，個(gè)人自付比例（不含自費(fèi)部分）為3.69％（詳見(jiàn)公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)“明細(xì)對(duì)應(yīng)表”說(shuō)明）。