市社保局，各市、區(qū)人力資源社會保障局（社會事務局），各有關(guān)單位：

為加強和規(guī)范江門市職工生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號）和《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于貫徹落實廣東省職工生育保險規(guī)定的意見》（江人社發(fā)〔2015〕136號）有關(guān)規(guī)定，我局制定了《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于職工生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

           江門市人力資源和社會保障局

                2015 年7 月7 日

 

 

江門市人力資源和社會保障局關(guān)于職工 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法

 

第一條 為加強和規(guī)范江門市職工生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號）和《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于貫徹落實廣東省職工生育保險規(guī)定的意見》（江人社發(fā)〔2015〕136號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本暫行辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)的生育保險參保職工、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）、生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

第三條 本暫行辦法所稱的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)人力資源和社會保障部門審核確定，獲得生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)（包括婦幼保健機構(gòu)、計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)等）。

第四條 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的審核確定原則：

（一）滿足參保職工的生育和計劃生育醫(yī)療需要；

（二）方便參保職工就醫(yī)，便于監(jiān)督管理；

（三）引入競爭機制，總量控制，有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；

（四）醫(yī)療行為規(guī)范，合理控制醫(yī)療服務成本和醫(yī)療收費價格，保證生育保險基金合理使用。

第五條 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應同時具備以下條件：

（一）符合生育保險定點服務機構(gòu)總體規(guī)劃；

（二）具備我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格；

（三）取得《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》或《計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，具備生育或計劃生育相關(guān)專業(yè)診療科目；

（四）具備與我市生育保險信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件，可定時交換生育醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，具備與經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算的條件；

（五）遵守衛(wèi)生、計劃生育服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善并與生育保險管理相適應的服務管理制度；

（六）嚴格執(zhí)行價格主管部門規(guī)定的生育醫(yī)療服務和藥品價格政策；

（七）嚴格執(zhí)行《廣東省職工生育保險規(guī)定》及有關(guān)政策規(guī)定，遵守社會保險的法律、法規(guī)，承諾與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議并認真履行。

第六條 醫(yī)療機構(gòu)愿意承擔生育保險定點醫(yī)療服務的，應向?qū)俚厝肆Y源和社會保障局提出書面申請，并提供以下材料：

（一）江門市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請表；

（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件，母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證或計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件；

（三）建立與生育保險管理相適應的服務管理制度文本，在職人員名冊匯總表、生育保險業(yè)務分管領(lǐng)導和專職管理人員名單，以及應參加社會保險情況的資料；

（四）近2年執(zhí)行價格主管部門規(guī)定的生育醫(yī)療服務和藥品價格政策情況書面說明資料；

（五）具備與我市生育保險信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)說明材料（以經(jīng)辦機構(gòu)出具的證明材料為準）；

（六）承諾與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議并認真履行的承諾書；

（七）人力資源和社會保障部門確定為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的有效證明。

第七條 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)注冊登記地址以外的或獨立核算的分支機構(gòu)，需另行申請生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格。注冊登記地址延伸其他地點辦理變更時，需重新復核申請資料。

生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準變更名稱、法人代表、執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍和醫(yī)院收費等級的，生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應在批準變更后的30日內(nèi)向當?shù)厝肆Y源和社會保障部門辦理變更手續(xù)。如不辦理或逾期辦理變更的，生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用基金不予結(jié)算（參保人醫(yī)療費用按規(guī)定享受生育保險待遇）。

第八條 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格確認實行屬地管理，由江門市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人力資源社會保障局）委托各市、區(qū)人力資源和社會保障部門負責。屬地人力資源和社會保障部門對醫(yī)療機構(gòu)提交的申請及相關(guān)材料，應在規(guī)定時間內(nèi)進行審查。審查合格的，發(fā)給生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書，由市人力資源社會保障局統(tǒng)一向社會公布；審查不合格的，應當在規(guī)定時間內(nèi)作出不予定點的書面決定，并說明理由。生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的級別，統(tǒng)一按其所屬衛(wèi)生計生行政部門核定的級別確定。

第九條 江門市社會保險基金管理局應根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定統(tǒng)一的生育保險醫(yī)療服務協(xié)議，協(xié)議主要內(nèi)容包括服務對象、服務范圍、服務質(zhì)量及解除協(xié)議條件、費用審核、費用結(jié)算辦法、違規(guī)行為處理措施等，明確雙方的責任、權(quán)利和義務。服務協(xié)議文本報市人力資源社會保障局備案。

第十條 經(jīng)辦機構(gòu)應與經(jīng)審核確定的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂生育保險醫(yī)療服務協(xié)議，服務協(xié)議有效期為一年。期間有新增約定事項的，通過補充服務協(xié)議予以明確。一方違反服務協(xié)議，則另一方有權(quán)解除服務協(xié)議，但須提前1個月通知對方和告知相關(guān)參保人。服務協(xié)議有效期滿前30日內(nèi)，由經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)雙方協(xié)商續(xù)簽事宜。服務協(xié)議期滿未辦理續(xù)簽手續(xù)的，服務協(xié)議自動終止。經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議報同級人力資源和社會保障部門備案。

第十一條 經(jīng)辦機構(gòu)要建立、健全生育醫(yī)療費用管理制度和各類臺賬，做好統(tǒng)計分析工作,并及時對生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)支付生育醫(yī)療費用。

第十二條 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應加強生育醫(yī)療服務和醫(yī)療費用控制等管理，并接受人力資源和社會保障部門、經(jīng)辦機構(gòu)對生育保險法規(guī)政策的執(zhí)行情況以及定點醫(yī)療服務質(zhì)量等方面的檢查和監(jiān)督。生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)要加強生育保險政策的學習和宣傳，并通過設置生育保險政策宣傳欄、投訴箱、導醫(yī)服務臺、公布咨詢電話等方式，為參保職工提供咨詢服務平臺。生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應按規(guī)定建立與我市生育保險信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，并將醫(yī)療數(shù)據(jù)（包括參保人就診基本數(shù)據(jù)、檢查檢驗信息、醫(yī)囑數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)等）實時上傳到市人力資源社會保障局數(shù)據(jù)中心及市社保局，確保生育保險生育醫(yī)療費用直接結(jié)算。

第十三條 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應按國家和省規(guī)定的生育保險藥品目錄和基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施標準（以下簡稱三個目錄），做到合理用藥、合理檢查、合理診治。超出三個目錄，應按規(guī)定告知參保職工，在其簽名確認后，由參保職工個人支付。我市基本醫(yī)療保險基金醫(yī)療費用管理規(guī)定同樣適用于生育保險生育醫(yī)療費用管理。

第十四條 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)違反第十二條、第十三條規(guī)定，由經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)生育保險醫(yī)療服務協(xié)議進行處理，并納入生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育醫(yī)療服務質(zhì)量年度考評。

第十五條 經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)生育保險醫(yī)療服務協(xié)議，對有下列情形之一的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)，其費用不予結(jié)算。

（一）違反生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（住院或門診）管理規(guī)定的；

（二）生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)管理規(guī)定和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學診斷證明管理有關(guān)規(guī)定的；

（三）其他違反生育保險法規(guī)政策的。

對生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的生育保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，由人力資源和社會保障部門建議授予其執(zhí)業(yè)資格的主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第十六條 有下列情形之一的，生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)辦機構(gòu)可終止協(xié)議：

（一）協(xié)議期滿，其中一方提出終止協(xié)議的；

（二）協(xié)議執(zhí)行期間，一方違反協(xié)議，經(jīng)雙方協(xié)商不能達成一致意見的；

（三）生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)因合并、解散等原因無法履行協(xié)議的；

（四）生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)被人力資源和社會保障部門依法取消生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格的。

第十七條 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，人力資源和社會保障部門依法取消其生育保險定點服務資格：

（一）生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)弄虛作假、提供不實材料，騙取生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格的；

（二）生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)被衛(wèi)生行政部門或軍隊主管部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證的；

（三）年度考評不合格，經(jīng)人力資源和社會保障部門責令整改無效的。

第十八條 建立和完善生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育醫(yī)療服務質(zhì)量年度考評制度。對考評不合格的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)，由人力資源和社會保障部門提出通報批評并限期整改。年度考評辦法由市人力資源社會保障局另行制訂。各級人力資源和社會保障部門要會同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等有關(guān)部門及經(jīng)辦機構(gòu)，對生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)履行服務協(xié)議、執(zhí)行收費和管理標準等情況進行監(jiān)督檢查。

第十九條 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)因本辦法第十七條第（一）項規(guī)定的情形，被人力資源和社會保障部門依法取消生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格的，從生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格被依法取消之日起兩年后方可向人力資源和社會保障部門重新提出生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請。

第二十條 本暫行辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。

第二十一條 本暫行辦法自 7月8日起 施行，有效期為3年。如國家和省另有規(guī)定，從其規(guī)定。

 

 

 

附件：江門市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

  公開方式：主動公開