關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌

定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法的通知

江人社發(fā)〔2010〕725號

各市、區(qū)人力資源和社會保障局（勞動保障局）、各有關(guān)單位：

根據(jù)《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號）、《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）和《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌實施辦法（試行）的通知》（江人社發(fā)〔2010〕734號）的規(guī)定，我局制定了《江門市基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

 江門市人力資源和社會保障局

二〇一〇年十一月十七日

江門市基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌

定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

第一章   總  則

第一條  為加強和規(guī)范我市基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（下稱門診定點機構(gòu)）管理，根據(jù)《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號）、《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）和《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌實施辦法（試行）的通知》（江人社發(fā)〔2010〕734號）的規(guī)定，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱門診定點機構(gòu)是指經(jīng)人力資源和社會保障部門依據(jù)本辦法審核確定，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實行協(xié)議管理，為我市基本醫(yī)療保險參保人提供普通門診醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條  門診定點機構(gòu)的確定應遵循“統(tǒng)籌規(guī)劃、總量控制、合理布局、方便就醫(yī)”的原則。

第二章   門診定點機構(gòu)審定

第四條  門診定點機構(gòu)應符合以下條件：

（一）已被認定為江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診定點機構(gòu)為江門市基層衛(wèi)生服務定點醫(yī)療機構(gòu)；

（二）應已建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，并按全市統(tǒng)一的實時結(jié)算軟件接口要求，與基本醫(yī)療保險電子結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)醫(yī)療費用實時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)；

（三）嚴格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)人力資源和社會保障、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價的政策法規(guī)，近一年內(nèi)無違法或嚴重違規(guī)行為；

（四）符合國家、省、市衛(wèi)生醫(yī)療服務機構(gòu)基本標準的其它要求；

（五）人力資源和社會保障部門規(guī)定的其他條件。

大中專院校、海島、偏遠區(qū)域等門診定點機構(gòu)根據(jù)實際情況，由各市、區(qū)人力資源和社會保障部門提出意見，報江門市人力資源社會保障局（以下簡稱市人力資源社會保障局）確定。

第五條  門診定點機構(gòu)審定程序：

符合本辦法第四條規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)可向當?shù)?/span>人力資源和社會保障部門提出申請，并提交有關(guān)資料。當?shù)厝肆Y源和社會保障部門進行現(xiàn)場檢查，并審批。經(jīng)審批合格的，統(tǒng)一報市人力資源社會保障局備案，并向社會公布。

第三章  醫(yī)療服務管理

第六條  各級人力資源和社會保障部門應加強對門診定點機構(gòu)的檢查和管理，并建立門診定點機構(gòu)協(xié)議管理制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過簽訂服務協(xié)議的形式，對門診定點機構(gòu)實行協(xié)議管理。

協(xié)議文本由江門市人力資源和社會保障部門制定。協(xié)議應包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用審核與控制、違約責任等內(nèi)容，明確雙方的責任、權(quán)利和義務。

第七條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應加強與門診定點機構(gòu)的溝通，定期或不定期對門診定點機構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況進行檢查，促進其不斷提高門診統(tǒng)籌管理水平及基金使用效率。

第八條  門診定點機構(gòu)應嚴格執(zhí)行門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議的有關(guān)規(guī)定，配備專（兼）職管理人員，做好門診統(tǒng)籌管理、醫(yī)療費用分析、服務人群的健康教育和健康管理、基本醫(yī)療保險政策法規(guī)宣傳等工作。

第九條  門診定點機構(gòu)應按全市統(tǒng)一的實時結(jié)算軟件接口要求，建立滿足門診統(tǒng)籌服務需要的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，與社保電子結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，做好醫(yī)療費用實時結(jié)算等工作。負責辦理參保人門診定點機構(gòu)的登記手續(xù)，并將相關(guān)資料錄入信息系統(tǒng)進行確認。

第十條  門診定點機構(gòu)不得誘導參保人使用自費項目。因病情確需使用自費項目的，應征得參保人或其親屬同意。

第十一條  門診定點機構(gòu)應配合人力資源和社會保障部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的檢查、考核，如實提供處方、診療報告單、病案、費用收據(jù)等相關(guān)資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿。

第十二條  門診定點機構(gòu)（含其各服務網(wǎng)點）及其工作人員有下列情形的，按門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議規(guī)定承擔相應違約責任；情節(jié)嚴重的，下一社保年度起兩年內(nèi)不再確定其為門診定點機構(gòu)：

（一）推諉或拒絕為參保人提供醫(yī)療服務。

（二）弄虛作假。

（三）降低醫(yī)療服務質(zhì)量，造成不良后果。

（四）診療活動超出登記的診療科目范圍。

（五）任用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。

（六）其它嚴重違反基本醫(yī)療保險或衛(wèi)生法律、法規(guī)及政策規(guī)定的情形。

第十三條  門診定點機構(gòu)變更名稱、法定代表人、地址的，應在變更后30日內(nèi)將相關(guān)資料報送當?shù)?/span>人力資源和社會保障部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，同時報江門市人力資源和社會保障部門核準并公布。

     第四章  門診定點機構(gòu)考核

第十四條  各級人力資源和社會保障部門每年對門診定點機構(gòu)開展門診統(tǒng)籌工作的情況進行年終考評，內(nèi)容包括：

（一）定點條件復審。

（二）門診統(tǒng)籌組織管理情況。

（三）醫(yī)療保險政策掌握情況。

（四）醫(yī)療費用指標控制情況。

（五）醫(yī)療質(zhì)量管理情況。

（六）醫(yī)患關(guān)系情況。

（七）開展健康管理情況。

（八）員工參加社會保險情況。

（九）日常檢查情況。

（十）江門市人力資源和社會保障部門規(guī)定的其它內(nèi)容。

第十五條  各級人力資源和社會保障部門結(jié)合門診定點機構(gòu)年終考評結(jié)果及日常檢查情況，對門診定點機構(gòu)進行年度考核，年度考核按百分制計算。年度考核結(jié)果處理：

（一）與費用結(jié)算掛鉤

1、對年度考核評分85分以上（含85分）的，責任保證金按規(guī)定全額返還給門診定點機構(gòu)，并繼續(xù)按規(guī)定確認定點資格辦理定點協(xié)議有關(guān)手續(xù)。

2、對年度考核評分60分以上（含60分）的，以85分為基準分，每降低1分扣減責任保證金總額的2%后返還給門診定點機構(gòu)，對存在問題進行改正后，繼續(xù)按規(guī)定確認定點資格辦理定點協(xié)議有關(guān)手續(xù)。

（二）與處罰掛鉤

對年度考核評分60分以下的，責任保證金全部不予返還。視情節(jié)輕重給予通報批評，直至取消定點資格。

     第五章  附則

第十六條  本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。

第十七條  本辦法自發(fā)文之日起施行。