江府辦［2006］15號

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市直各單位：

《江門市直國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法》業(yè)經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向市勞動保障局和市財政局反映。

                                      江門市人民政府辦公室

                                     二○○六年一月二十八日

江門市直國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法

第一條　根據(jù)《廣東省國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法》（粵府辦〔1999〕104號）、省府辦《轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部財政部關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助意見的通知》（粵府辦〔2000〕108號）和《江門市國家公務(wù)員基本醫(yī)療保險暫行辦法》（江府辦［2006］14號，下稱《暫行辦法》）的有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法，與《暫行辦法》一并執(zhí)行。

第二條　本辦法適用范圍與《暫行辦法》第二條相同。

第三條　醫(yī)療補助經(jīng)費的籌集。單位按《暫行辦法》規(guī)定參加市直國家公務(wù)員醫(yī)療保險的，需同時按本辦法規(guī)定逐月繳納醫(yī)療補助經(jīng)費（下稱經(jīng)費）。

一、市財政統(tǒng)發(fā)工資單位的繳費標(biāo)準(zhǔn)：

   在職人員按市人事局、市財政局和市勞動保障局共同核定的本人上月工資總額（下稱繳費工資）的1.5％逐月繳納。

退休人員按市人事局、市財政局和市勞動保障局共同核定上月退休費總額（下稱繳費工資）的1.5％逐月繳納。

繳費工資總額低于市區(qū)（蓬江區(qū)、江海區(qū)范圍，下同）同期職工基本醫(yī)療保險繳費工資下限的，按繳費工資下限繳納。繳費工資超過市區(qū)上年度職工人均工資收入300％的，按個人工資總額繳納。　　

二、非財政統(tǒng)發(fā)工資單位的繳費標(biāo)準(zhǔn)。

在職人員繳費工資按本人上月工資收入總額申報，退休人員繳費工資按本人上月退休費總額申報。

單位在職、退休人員均以市社會保險基金管理局（下稱市社保局）核定市直公務(wù)員上年度（每年5月至次年的4月）月人均實際支出費用（含住院、特定病種門診、個人賬戶劃入資金）總額（下稱繳費工資）為依據(jù)，確定醫(yī)療保險繳費工資下限。

繳費工資低于市社保局核定繳費工資下限的，按市社保局核定繳費工資下限執(zhí)行；若市社保局核定繳費工資低于市直財政統(tǒng)發(fā)工資人員上年度月人均繳費工資總額的，按市財政局、市人事局和市勞動保障局共同確認的繳費基數(shù)執(zhí)行。

三、經(jīng)費按《暫行辦法》規(guī)定的基本醫(yī)療保險費列支渠道解決。

四、經(jīng)費由市地稅局統(tǒng)一征收。

五、單位按本辦法規(guī)定參加公務(wù)員醫(yī)療補助時必須一次性預(yù)繳一個月的經(jīng)費，被保險人從繳費的次月15日起可享受醫(yī)療補助待遇，享受期按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

六、市勞動保障局可根據(jù)市直經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療費用開支情況，會同市財政局、市人事局提出經(jīng)費籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的建議，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

   第四條　醫(yī)療補助待遇標(biāo)準(zhǔn)和支付辦法。

被保險人參加市直國家公務(wù)員基本醫(yī)療保險后，單位和被保險人依時足額繳納經(jīng)費的，可按下列標(biāo)準(zhǔn)和辦法享受待遇：

一、個人帳戶資金劃入待遇。

個人帳戶資金統(tǒng)一按被保險人年齡段每月從經(jīng)費中劃入，由被保險人管理和使用。

當(dāng)年收取的經(jīng)費不足以支付的，由市財政統(tǒng)籌安排與使用經(jīng)費積累來解決。

被保險人年齡段按滿周歲的次月起計算。

醫(yī)療補助經(jīng)費劃入被保險人個人帳戶金額按如下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

（一）35周歲以下（含35周歲）為本人繳費工資的1.2%；

（二）35周歲以上至45周歲（含45周歲）為本人繳費工資的2%；

（三）45周歲以上至退休年齡為本人繳費工資的3%；

　（四）退休后為本人繳費工資的4%。

二、住院報銷待遇

被保險人患病住院醫(yī)療費用年度累計按基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)報銷后，住院醫(yī)保范圍內(nèi)費用年度累計15萬元（含15萬元）以下的個人自付費用（不含自費和起付線以內(nèi)費用），按規(guī)定享受補充醫(yī)療保險后，由經(jīng)費報銷70%，個人負擔(dān)30%；住院醫(yī)保范圍內(nèi)費用年度累計15萬元（不含15萬元）以上到30萬元（含30萬元）以下的個人自付費用（不含自費和起付線以內(nèi)費用），由經(jīng)費報銷95%，個人負擔(dān)5%。

三、特定病種門診治療待遇

被保險人符合享受特定門診病種待遇范圍，患病在門診治療所發(fā)生的費用按下列標(biāo)準(zhǔn)和辦法執(zhí)行：

（一）被保險人因下列范圍內(nèi)的病種在門診治療的，一年內(nèi)按病種累計發(fā)生的醫(yī)療費用報銷限額，先按規(guī)定享受補充醫(yī)療保險待遇后，再按如下的報銷比例報銷：

　　惡性腫瘤（放療、化療）、腎透析、器官移植抗排異等的治療費用10,000元限額以內(nèi)的，由經(jīng)費報銷50%，個人自付50%；

糖尿病、冠心病、高血壓II期以上、肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕〖CM(28〗金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急(慢)性肝炎等的治療費用〖CM)〗3,000元限額以內(nèi)的，由經(jīng)費報銷50%，個人自付50%。

被保險人因上述范圍內(nèi)兩種以上（含兩種）疾病而診治時，以最高的一種限額報銷。

（二）與上述范圍內(nèi)疾病診治無關(guān)所發(fā)生的費用，經(jīng)費不予支付。

（三）特定病種在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療的，統(tǒng)一使用《醫(yī)療保險特定病種門診專用證》（下稱《專用證》），《專用證》由市社保局統(tǒng)一印制。

     第五條　經(jīng)費結(jié)算辦法

一、門診或住院個人自付的治療費用，按《實施細則》規(guī)定使用IC卡個人帳戶資金或現(xiàn)金與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

二、特定病種門診、住院費用結(jié)算辦法：

（一）被保險人患病在本市已使用實時電子結(jié)算系統(tǒng)的定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院治療的，與定點醫(yī)療機構(gòu)直接進行個人應(yīng)支付部分費用的結(jié)算，而經(jīng)費支付部分則由市社保局與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。

（二）被保險人患病在本市未使用電子結(jié)算系統(tǒng)的定點醫(yī)療機構(gòu)或國內(nèi)異地約定醫(yī)療機構(gòu)門診或住院治療的，所發(fā)生的門診醫(yī)療費用先由個人用現(xiàn)金或IC卡資金墊付，然后由被保險人或親屬或單位憑醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)治的病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明書、醫(yī)技類、檢查診斷報告、收費清單、收款收據(jù)等資料到市社保局按市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的享受范圍和標(biāo)準(zhǔn)辦理醫(yī)療費用報銷手續(xù)。

三、轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)的管理辦法按《實施細則》規(guī)定執(zhí)行，所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合本辦法規(guī)定的范圍，按照本條第二款有關(guān)規(guī)定辦理結(jié)算手續(xù)。

第六條　經(jīng)費的管理和監(jiān)督

一、經(jīng)費主要用于被保險人參加市直基本醫(yī)療保險后，適當(dāng)提高被保險人個人帳戶劃入水平，以及被保險人患病在定點醫(yī)療機構(gòu)診治時，對個人所負擔(dān)部分的醫(yī)療費用給予適當(dāng)?shù)难a助。

二、醫(yī)療補助原則

（一）醫(yī)療補助水平嚴格貫徹“財政統(tǒng)籌、以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，并要與市財政的承受能力相適應(yīng)；

（二）醫(yī)療補助辦法要與市基本醫(yī)療保險制度相銜接；

（三）經(jīng)費要合理使用，厲行節(jié)約；

（四）被保險人原有合理的醫(yī)療消費水平不降低。

三、經(jīng)費實行專款專用，市財政局設(shè)立經(jīng)費財政專戶，實行單獨設(shè)賬和管理，并保證社保局醫(yī)療補助經(jīng)費支出專戶有足夠支付兩個月費用的資金，以確保被保險人每月個人帳戶資金和醫(yī)療費用依時足額結(jié)算。

四、本辦法由市勞動和社會保障局、市財政局統(tǒng)一組織實施和管理，要建立健全經(jīng)費管理預(yù)算、決算制度和內(nèi)部審計制度，自覺接受審計及上級部門對經(jīng)費的使用、管理進行檢查監(jiān)督和審計。

五、加強經(jīng)費的征收，確保國家公務(wù)員醫(yī)療補助制度的執(zhí)行。對欠繳經(jīng)費的單位，從欠費的當(dāng)月起停止該被保險人的個人帳戶資金劃入和醫(yī)療補助等待遇的享受。今后單位須補繳全部欠費后，從辦理補繳手續(xù)的次月起被保險人方可重新享受本辦法規(guī)定的待遇。

第七條　本辦法實施后，如國家和省、市有新規(guī)定，本辦法可相應(yīng)作出調(diào)整。

　　第八條　實施本辦法后，副廳級以上領(lǐng)導(dǎo)（含已退休的人員）、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人以及不按本辦法執(zhí)行的機關(guān)、事業(yè)單位人員的醫(yī)療保險待遇不變，醫(yī)療費用由原渠道和原辦法解決。

第九條　本辦法由市勞動和社會保障局、市財政局負責(zé)解釋。第十條　本辦法自2006年4月1日起實施。

附件：關(guān)于公務(wù)員醫(yī)療保險住院費用報銷案例的說明