江人社發(fā)〔2010〕729號(hào)

各市、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局（勞動(dòng)保障局）、各有關(guān)單位：

根據(jù)《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號(hào)）和《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號(hào)）的規(guī)定，我局制定了《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                      江門市人力資源和社會(huì)保障局

江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法

     第一條  為加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，提高統(tǒng)籌基金使用效率，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（下稱參保人）的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號(hào)）和《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號(hào)）的規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法是指參保人就醫(yī)時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的辦法。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法要體現(xiàn)保障基本醫(yī)療、建立制約機(jī)制、提高服務(wù)質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)收支平衡的原則，有利于參保人的醫(yī)療保障需求，促進(jìn)醫(yī)療體制改革，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化管理服務(wù)水平。

第三條  我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算分為普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第四條  普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

（一）普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采用被選定為普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）的參保人登記人數(shù)和門診費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行年度定額包干方式結(jié)算，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）超支不補(bǔ)。

（二）普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采取每月?lián)芨丁⒛甓冉Y(jié)算的方式。

城鄉(xiāng)醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）的普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金，每月應(yīng)撥總額按每月實(shí)際包干人數(shù)和月度定額包干標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

城鄉(xiāng)醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算月度定額包干標(biāo)準(zhǔn)為每人每月2.9元，年度定額包干標(biāo)準(zhǔn)為每人每年35元，職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算月度定額包干標(biāo)準(zhǔn)為每人每月12元。

普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金每月實(shí)際撥付總額(以下簡(jiǎn)稱每月實(shí)撥總額)為上月門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的基金應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)撥總額不得超過(guò)每月應(yīng)撥包干總額。

包干費(fèi)用具體計(jì)算公式如下：

每月實(shí)際包干人數(shù)=每月最后一日享受待遇（含等待期）門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記人數(shù)

每月應(yīng)撥包干總額=月度定額包干標(biāo)準(zhǔn)×每月實(shí)際包干人數(shù)。

每月實(shí)撥總額≤每月應(yīng)撥包干總額

每月實(shí)際包干人數(shù)以每月最后一日的人數(shù)為準(zhǔn)。

（三）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月?lián)芨督o門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的普通門診醫(yī)療包干費(fèi)用及每月預(yù)留5%責(zé)任保證金按以下公式計(jì)算：

每月?lián)芨兜钠胀ㄩT診醫(yī)療包干費(fèi)用=每月實(shí)撥總額×95％。

每月預(yù)留的責(zé)任保證金=每月實(shí)撥總額×5％。

（四）年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用及年度普通門診基金使用率達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，年度結(jié)算時(shí)醫(yī)保基金按年度總包干金額給予支付；否則，年度結(jié)算時(shí)醫(yī)保基金在年度總包干金額內(nèi)按實(shí)際發(fā)生的基金應(yīng)支付的門診醫(yī)療費(fèi)用支付；城鄉(xiāng)醫(yī)保超過(guò)年度總包干金額的部分，醫(yī)保基金不予支付。

1、年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用中自費(fèi)費(fèi)用比例小于門診總費(fèi)用的25%(不含25%)；

2、普通門診基金使用率達(dá)到85%（含85%）以上。

  
   年度總包干金額的計(jì)算公式如下：

城鄉(xiāng)醫(yī)保年度總包干金額=年度定額包干標(biāo)準(zhǔn)×年底實(shí)際包干人數(shù)。

職工醫(yī)保年度總包干金額=月度定額包干標(biāo)準(zhǔn)×每月實(shí)際包干人數(shù)年度累計(jì)數(shù)。

城鄉(xiāng)醫(yī)保年底實(shí)際包干人數(shù)以數(shù)為準(zhǔn)。

（五）職工醫(yī)保普通門診年度超支補(bǔ)償。

職工醫(yī)保普通門診年度結(jié)算超支時(shí)，可由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)以下的情況給予補(bǔ)償。

（1）剔除不合理的醫(yī)療費(fèi)用；

（2）參考物價(jià)指數(shù)、新技術(shù)等醫(yī)療成本的變動(dòng)情況；

（3）醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整情況；

（4）門診統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支情況；

（5）對(duì)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的考評(píng)情況。

第五條  特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算方式結(jié)算。

第六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式：

（一）實(shí)行年度預(yù)（決）算的結(jié)算辦法，即年初預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)、年終決算定額標(biāo)準(zhǔn)的辦法，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。

（二）特定人群疾病住院治療費(fèi)用采用周期性結(jié)算辦法。

第七條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用年初預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)，是以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上兩年參保人實(shí)際發(fā)生的出院人次平均住院費(fèi)用確定，結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上兩年實(shí)際情況、基金收支情況、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整等有關(guān)因素，每?jī)赡隇橐淮握{(diào)整期，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新核定，報(bào)江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（以下簡(jiǎn)稱市社保局）統(tǒng)一公布。

2011年至2012年年初預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)具體計(jì)算公式如下：

住院費(fèi)用年初預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式如下：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用首次年初預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)，是以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上兩年實(shí)際發(fā)生的人次平均住院費(fèi)用為依據(jù)確定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用首次年初預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式如下：

住院費(fèi)用年初預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的增長(zhǎng)幅度不能高于10%。

（二）特定人群疾病住院治療費(fèi)用周期性結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

1、特定人群疾病住院治療費(fèi)用周期性結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的范圍如下：

（1）在精神病專科醫(yī)院住院的精神病患者；

（2）入住市民政社會(huì)福利院并因慢性病在其住院部治療的參保人；

（3）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的老年區(qū)住院醫(yī)治的參保人；

（4）經(jīng)診斷為去皮層功能癥（俗稱“植物人”，下同）且病情達(dá)到醫(yī)療規(guī)范規(guī)定的住院治療的參保人；

（5）經(jīng)市社保局確認(rèn)的其他病種或人群。

因以上特定人群疾病和治療方法特殊，采用按日均費(fèi)用定額或?qū)嶋H費(fèi)用進(jìn)行周期結(jié)算，每個(gè)周期計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、特定人群疾病住院治療費(fèi)用周期性結(jié)算計(jì)算辦法：

（1）結(jié)算周期

在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入院時(shí)間在180天（6個(gè)月，下同）以上的，按180天為一個(gè)結(jié)算周期，不足180天的，按實(shí)際天數(shù)計(jì)算。

（2）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

“植物人”住院治療的參保人按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行周期結(jié)算，具體計(jì)算公式如下：

“植物人”住院治療的參保人周期性結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)=實(shí)際住院費(fèi)用-參保人個(gè)人基本醫(yī)療應(yīng)支付費(fèi)用

其他特定人群疾病治療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，具體計(jì)算公式如下：

特定人群住院周期性結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)=實(shí)際住院天數(shù)×特定人群日均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)—參保人個(gè)人基本醫(yī)療應(yīng)支付費(fèi)用

特定人群日均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的增長(zhǎng)幅度不能高于10%。

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）家庭病床醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，按日均費(fèi)用定額結(jié)算辦法進(jìn)行結(jié)算。家庭病床每個(gè)治療周期不得超過(guò)90天，在90天以上的，按90天為一個(gè)結(jié)算周期，不足90天的，按實(shí)際天數(shù)計(jì)算。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式：

     家庭病床醫(yī)療費(fèi)用周期性結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)=實(shí)際建床天數(shù)×家庭病床日均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)—參保人個(gè)人基本醫(yī)療應(yīng)支付費(fèi)用

  家庭病床日均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的增長(zhǎng)幅度不能高于10%。

第八條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算辦法。

（一）月度結(jié)算辦法如下：

1、月度結(jié)算周期為每月1日至當(dāng)月最后一日。

2、月度結(jié)算額在預(yù)留5%責(zé)任保證金的基礎(chǔ)上，按月?lián)芨叮唧w計(jì)算公式如下：

（1）人均定額結(jié)算月償付金額=（實(shí)際人次×住院費(fèi)用年初預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)—參保人個(gè)人基本醫(yī)療應(yīng)支付費(fèi)用）×95%

（2）日均定額結(jié)算月償付金額=（實(shí)際住院天數(shù)×特定人群日均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)—參保人個(gè)人基本醫(yī)療應(yīng)支付費(fèi)用）×95%

（3）實(shí)際費(fèi)用結(jié)算月償付金額=（每月實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療總費(fèi)用—參保人個(gè)人基本醫(yī)療應(yīng)支付費(fèi)用）×95%

（4）職工醫(yī)保家庭病床費(fèi)用結(jié)算月償付金額=（實(shí)際建床天數(shù)×家庭病床日均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)—參保人個(gè)人基本醫(yī)療應(yīng)支付費(fèi)用）×95%

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用年度決算辦法如下：

1、年度決算周期為至。

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須于每年1月底前將上年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求匯總，附結(jié)算申報(bào)表、費(fèi)用情況分析報(bào)告及其他規(guī)定的資料，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出年度決算申請(qǐng)。

3、年度決算時(shí)，年度住院醫(yī)療費(fèi)用總額超過(guò)年初預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)總額的，按年初預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)總額結(jié)算，超出部分，在10%的范圍以內(nèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)以下的情況給予補(bǔ)償；超出部分10%以上的，不予補(bǔ)償。

（1）剔除不合理的醫(yī)療費(fèi)用；

（2）參考上年度同類病人的年度平均醫(yī)療費(fèi)用水平及本年度客觀因素（如收治重癥醫(yī)保病人、病癥變化）等有關(guān)情況；

（3）參考物價(jià)指數(shù)、新技術(shù)等醫(yī)療成本的變動(dòng)情況；

（4）醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整情況；

（5）醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支情況；

（6）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考評(píng)情況。

第九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月15日前將上月發(fā)生的參保人醫(yī)療費(fèi)用情況按普通門診、特定病種門診和住院分別匯總，按規(guī)定格式內(nèi)容上報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核，按月度結(jié)算方法，扣減不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，于下月15日前撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（一）普通門診費(fèi)用結(jié)算須提供資料：

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用匯總表；

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用審核明細(xì)表。

（二）特定病種門診費(fèi)用結(jié)算須提供資料：

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診費(fèi)用匯總表；

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診費(fèi)用審核明細(xì)表。

（三）住院費(fèi)用結(jié)算須提供資料：

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用匯總表；

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用審核明細(xì)表。

第十條 第六條至第九條住院費(fèi)用的結(jié)算辦法只限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助住院費(fèi)用按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算。

第十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地結(jié)算的原則，即由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

各市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局在每年6月和12月進(jìn)行定期按險(xiǎn)種互相扎差清算，并作為記賬依據(jù)。

第十二條 本年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保證金，按《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定處理。

第十三條 本辦法自施行，由江門市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。