江人社發(fā)〔2010〕727號

各市、區(qū)人力資源和社會保障（勞動保障）局：

根據(jù)《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號）、《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）和《印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕726號）的規(guī)定，我局制定了《江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（門診定點機構(gòu)）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 江門市人力資源和社會保障局

    二〇一〇年十一月十七日

江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（門診定點機構(gòu)）

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

甲方：

乙方：

為保證參加基本醫(yī)療保險的人員（簡稱參保人）患病時能享受基本的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號）、《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）和《印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕726號）等有關(guān)規(guī)定，甲乙簽訂如下協(xié)議。

第一章      總     則

第一條  甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家和省、市的有關(guān)規(guī)定及江門市基本醫(yī)療保險制度改革的各項規(guī)定。

第二條  甲乙雙方應(yīng)教育參保人和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條  甲乙雙方應(yīng)共同致力于優(yōu)化基本醫(yī)療保險服務(wù)，簡化參保人就醫(yī)手續(xù)，不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人提供優(yōu)質(zhì)高效的基本醫(yī)療保險服務(wù)。

第四條  乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人提供基本醫(yī)療保險服務(wù)，加強內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度改革政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)（包括電子計算機數(shù)據(jù)）；甲方如需查看參保人病歷及有關(guān)資料、到病房探訪詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

第五條  甲方應(yīng)及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第六條  本協(xié)議簽訂后，乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛人力資源和社會保障部門統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌，并通過設(shè)置基本醫(yī)療保險宣傳欄、基本醫(yī)療保險投訴箱、公布基本醫(yī)療保險咨詢與聯(lián)系電話、設(shè)置導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺等方式，為參保人就醫(yī)提供咨詢服務(wù)，向參保人公布基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容。乙方應(yīng)公布門診就診和住院流程，方便參保人就醫(yī)購藥。乙方應(yīng)公布主要醫(yī)療服務(wù)項目和藥品的名稱和價格，告知醫(yī)療服務(wù)項目和藥品在基本醫(yī)療保險目錄中的對應(yīng)支付范圍，提供醫(yī)療費用結(jié)算清單和住院日費用清單，保證參保人的消費知情權(quán)，各種清單要及時、清晰、準(zhǔn)確、真實。

第七條  乙方應(yīng)根據(jù)江門市社會保障信息系統(tǒng)建設(shè)的有關(guān)要求，統(tǒng)一安裝和使用江門市基本醫(yī)療保險結(jié)算管理系統(tǒng)，使用安全的網(wǎng)絡(luò)線路資源與基本醫(yī)療保險結(jié)算管理系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，并配備相關(guān)設(shè)備。乙方應(yīng)按基本醫(yī)療保險管理規(guī)定按時、準(zhǔn)確錄入并傳輸有關(guān)信息，保證信息的準(zhǔn)確與完整，協(xié)助甲方建立和完善各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，及時完成信息的變更和維護(hù)等工作。乙方基本醫(yī)療保險結(jié)算管理系統(tǒng)的使用以及信息傳輸情況，將列入定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核內(nèi)容。乙方如不按本條協(xié)議辦理的，甲方將有權(quán)決定終止解除本協(xié)議。

第八條  乙方應(yīng)向甲方提出安裝社會保障卡POS機的申請，再與廣發(fā)行辦理POS機安裝手續(xù)，提供五邑地區(qū)參保人在乙方就診后，使用社會保障卡個人帳戶進(jìn)行結(jié)賬的服務(wù)。

第九條  乙方負(fù)責(zé)辦理參保人選定乙方作為普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱門診定點機構(gòu)）的登記資料、數(shù)據(jù)錄入工作。

第二章      就     診

第十條  乙方為參保人診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、因病施治和醫(yī)療規(guī)范的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，規(guī)范住院和出院手續(xù)、按醫(yī)療規(guī)范結(jié)算費用，杜絕大處方、分解收費、分解服務(wù)次數(shù)、不必要的重復(fù)檢查等現(xiàn)象，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第十一條  乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人服務(wù)；參保人投訴乙方服務(wù)質(zhì)量問題，乙方應(yīng)認(rèn)真查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第十二條  參保人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應(yīng)自事故作出鑒定之日起一個工作日內(nèi)通知甲方。乙方發(fā)生三次以上（含三次）醫(yī)療責(zé)任事故的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十三條  乙方在參保人就診時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人辦理住院登記及出院結(jié)算手續(xù)時，應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險有關(guān)證件，根據(jù)甲方提供的名單查核證件是否有效，并對參保人身份真實性負(fù)責(zé)。參保人憑無效證件就診或冒名頂替、掛床住院、分解住院、虛假病歷、疊床住院等違規(guī)行為發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。

（二）乙方在參保人住院期間，如發(fā)現(xiàn)住院患者與所持基本醫(yī)療保險有關(guān)證件身份不符時，應(yīng)拒絕按基本醫(yī)療保險的規(guī)定辦理相關(guān)登記、結(jié)算手續(xù)，同時扣留基本醫(yī)療保險有關(guān)的證件，并及時通知甲方。

（三）乙方應(yīng)建立參保人住院期間請假制度。若參保人住院期間因故離院的，需經(jīng)主治醫(yī)生和護(hù)士長在《離院責(zé)任書》或《請假申請書》上簽名同意，請假時間一般不超過24小時，超過24個小時的應(yīng)由科主任及院醫(yī)務(wù)科（醫(yī)教科）批準(zhǔn)。《離院責(zé)任書》或《請假申請書》需保留在住院病歷中備查。經(jīng)甲方派出的定點醫(yī)療機構(gòu)探訪小組人員現(xiàn)場檢查核實，凡參保人未經(jīng)批準(zhǔn)擅自離院的，基本醫(yī)療保險基金一律不予支付其醫(yī)療費用；若乙方為其辦理醫(yī)療保險結(jié)算的，醫(yī)療費用甲方不予支付。

第十四條  乙方應(yīng)為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存住院病歷備查（門診病歷由參保人自行保存）；門診處方至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存30年。

第十五條  乙方必須保證為在本醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保人提供符合基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍的住院床位（突發(fā)情況除外），建立住院床位備案制度，今后凡增減調(diào)整床位的，需及時將變化情況向甲方報備。

第十六條  乙方應(yīng)加強出入院管理，保證需要住院的參保人能夠得到及時治療，及時為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)。乙方不得誘導(dǎo)參保人住院，或?qū)⒉环献≡簶?biāo)準(zhǔn)的參保人收治入院，也不得強行讓未治愈的參保人出院。三級醫(yī)院轉(zhuǎn)院率應(yīng)控制在2%以下，二級醫(yī)院轉(zhuǎn)院率應(yīng)控制在3%以下。

第十七條  乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付；參保人拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關(guān)情況書面通知甲方。

第十八條  乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

乙方將有能力診治的參保人或以乙方本年度基本醫(yī)療保險費用定額標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的理由辦理參保人轉(zhuǎn)院或出院，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方支付（病情已過危險期，經(jīng)甲方及參保人同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機構(gòu)的情況除外）。

第十九條  乙方因醫(yī)療設(shè)備條件不能診治的疾病，安排參保人住院期間到具備相應(yīng)條件的醫(yī)院（原則上為上一級定點醫(yī)療機構(gòu)）進(jìn)行必要診治的，需經(jīng)參保人或其家屬同意,并報甲方備案核準(zhǔn)后，所發(fā)生的醫(yī)療費用列入?yún)⒈Ｈ吮敬巫≡嘿M用總額內(nèi)結(jié)算。

第二十條  乙方向參保人提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人承擔(dān)費用時，應(yīng)征得參保人或其家屬同意。參保人住院治療的，乙方需告知參保人或其家屬按醫(yī)療規(guī)范使用基本醫(yī)療保險規(guī)定的個人支付部分項目情況并由參保人或其家屬簽名，否則，參保人有權(quán)拒付相關(guān)費用。簽名記錄由乙方保管備查。

第二十一條  乙方必須按規(guī)范嚴(yán)格控制參保人住院藥品費用占住院醫(yī)療費用的比例。同時，住院檢查、治療項目的陽性率需控制在以下范圍：ECT檢查陽性率需≥65%、CT≥60%、MRI≥60%、B超≥60%、彩超≥60%。

乙方必須按規(guī)范嚴(yán)格控制參保人自費費用占醫(yī)療費用的比例。社保年度內(nèi)，門診定點機構(gòu)對服務(wù)的參保人群使用自費項目的總費用不得超過年度醫(yī)療總費用的25%。

第三章    診療項目管理

第二十二條  乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市關(guān)于診療項目管理的有關(guān)規(guī)定。

第二十三條  參保人在甲方其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第二十四條  乙方違反第九條或第十二條規(guī)定，經(jīng)甲方查實，可拒付相關(guān)費用，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方面終止協(xié)議。

第四章    藥品管理

第二十五條  乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省、市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

第二十六條  乙方對參保人出院帶藥量的標(biāo)準(zhǔn)是：急性疾病不得超過7天量，慢性疾病不得超過15天量。門診處方用藥量嚴(yán)格按國家的醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行。

第二十七條  乙方應(yīng)允許參保人持本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點零售藥店購藥，不得干涉參保人的購藥行為，外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整。

第二十八條  乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合國家醫(yī)療規(guī)范有關(guān)劑量的規(guī)定。

第二十九條  報銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合GMP標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效較好、價格較低的品種。

第三十條  乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省、市級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十一條  乙方為參保人提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向食品藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實，甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費用。

第五章    費用給付       

第三十二條  甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行江門市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。乙方應(yīng)根據(jù)實行全市醫(yī)保“一卡通”的有關(guān)要求，全面落實跨地區(qū)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)范圍和醫(yī)療費用結(jié)算等工作，滿足參保人在全市范圍內(nèi)就醫(yī)和享受基本醫(yī)療保障待遇的需要。

第三十三條  乙方對參保人就醫(yī)發(fā)生的各項醫(yī)療費用，要統(tǒng)一申報，不得遺漏。對按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，甲方要按約定的結(jié)算辦法及時足額給付，不得無故拖欠和拒付。

第三十四條  乙方應(yīng)在每月15日前，將參保人上月的普通門診、特定病種門診和住院費用明細(xì)表及匯總表等資料報甲方，由甲方進(jìn)行審核匯總。

第三十五條  甲方定期對門診及處方外配進(jìn)行隨機抽查，對違反規(guī)定的費用報有關(guān)行政管理部門按規(guī)定處罰。

第三十六條  參保人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第三十七條  對于因乙方原因而發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的醫(yī)療費用（包括因乙方管理不嚴(yán)出現(xiàn)詐騙保險基金等情況），甲方有權(quán)不予支付，乙方也不得另行向參保人收取。已經(jīng)支付或收取的，經(jīng)審核查實，甲方有權(quán)追回或在下月結(jié)算時扣除，并按規(guī)定進(jìn)行處理。

第三十八條  甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用，將參保人住院費用分解到門診結(jié)算騙取基本醫(yī)療保險基金，或醫(yī)務(wù)人員串通參保人騙取基本醫(yī)療保險基金的，應(yīng)在結(jié)算時扣除違規(guī)金額，并報有關(guān)行政部門按規(guī)定處理，觸犯法律的，甲方應(yīng)向司法機關(guān)舉報。

第三十九條  乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，并提供專用收據(jù)、收費清單及醫(yī)療保險結(jié)算單給參保人。

第四十條  乙方醫(yī)療保險社保年度預(yù)、決算定額指標(biāo)和醫(yī)療費用償付辦法，按《江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算暫行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十一條  本協(xié)議簽訂后，乙方新增“三個目錄”范圍項目的，須向當(dāng)?shù)?/span>人力資源和社會保障部門提出申請，經(jīng)江門市人力資源和社會保障部門審核批準(zhǔn)后，才能進(jìn)入“三個目錄”范圍。同時，乙方配合甲方做好新增項目的編碼對應(yīng)工作。凡未經(jīng)審核備案列入“三個目錄”范圍的項目，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第六章    爭議處理

第四十二條  本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，經(jīng)雙方協(xié)商無效的，甲乙雙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向甲方上級行政管理部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章    附    則

第四十三條  本協(xié)議有效期自    年  月  日起至    年  月  日止。

第四十四條  協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方應(yīng)按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成一致意見的，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化的，須在5個工作日內(nèi)通知甲方。

第四十五條  甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對方。

第四十六條  協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第四十七條  本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可共同協(xié)商，制定補充協(xié)議，效力與本協(xié)議相同。

第四十八條  本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)           乙方：定點醫(yī)療機構(gòu)

        （簽     章）               （簽     章）

法人代表：（簽名）                 法人代表：（簽名）

      年    月    日               年   月   日