申請人：（姓名）        性別       出生年月           

身份證（其他有效證件）號碼        工作單位            

住所（聯(lián)系地址）        郵政編碼       電話           

委托代理人：（姓名）              電話                

被申請人：（名稱）                                    

行政復(fù)議請求：                                        

                                                      。

事實和理由：                                          

                                                      。

（申請人確認(rèn)）以上記錄經(jīng)本人核對，與口述一致。

 申請人（簽名或者蓋章）：             

         （申請行政復(fù)議的日期）      年  月  日

                         記錄人：