申請人：（姓名）       性別     出生年月                     

身份證（其他有效證件）號碼       工作單位                    

住所（聯(lián)系地址）         郵政編碼     電話                   

（法人或者其他組織）（名稱）                                 

住所（聯(lián)系地址）         郵政編碼     電話                   

法定代表人或者主要負責(zé)人（姓名）    職務(wù)                     

委托代理人：（姓名）    電話                                 

被申請人：（名稱）            

行政復(fù)議請求：                                                                                                                                                            。

事實和理由：                                                                                      。

此致

（行政復(fù)議機關(guān)名稱）  

附件：1.申請書副本     份

      2.申請人身份證明材料復(fù)議件

      3.其他有關(guān)材料    份

           4.授權(quán)委托書(有委托代理人的)

               申請人(簽名或者蓋章)：               

             （申請行政復(fù)議的日期）      年   月  日