文字解讀：《江門市醫(yī)療救助實施細則》

政策圖解：《江門市醫(yī)療救助實施細則》

江門市醫(yī)療保障局 江門市民政局 江門市財政局 江門市衛(wèi)生健康局

江門市鄉(xiāng)村振興局 江門市政務(wù)服務(wù)和數(shù)據(jù)管理局

關(guān)于印發(fā)《江門市醫(yī)療救助實施細則》的通知

　　各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：

　　《江門市醫(yī)療救助實施細則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

　　江門市醫(yī)療保障局   江門市民政局   江門市財政局

　　江門市衛(wèi)生健康局   江門市鄉(xiāng)村振興局

　　江門市政務(wù)服務(wù)和數(shù)據(jù)管理局

　　2024年 11月 7 日

　江門市醫(yī)療救助實施細則

　　第一章　總　則

　　第一條為進一步完善我市醫(yī)療救助制度，根據(jù)《廣東省醫(yī)療救助辦法》等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

　　第二條醫(yī)療救助現(xiàn)階段實行市級統(tǒng)籌，遵循托住底線、統(tǒng)籌銜接、公開公正、高效便捷的原則。

　　第三條市、縣級醫(yī)保（含經(jīng)辦機構(gòu)）、民政、財政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、政務(wù)和數(shù)據(jù)等部門根據(jù)《廣東省醫(yī)療救助辦法》規(guī)定的職責(zé)做好醫(yī)療救助相關(guān)工作。其中，民政部門負責(zé)做好特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員等對象的認定和信息共享工作；鄉(xiāng)村振興部門負責(zé)做好納入監(jiān)測范圍的易返貧致貧人口的認定及信息共享工作。

　　第二章　醫(yī)療救助對象

　　第四條醫(yī)療救助對象包括以下人員：

　　（一）收入型醫(yī)療救助對象。具體包括特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象（含最低生活保障邊緣家庭中單獨納入最低生活保障的成員，下同）、最低生活保障邊緣家庭成員（不含單獨納入最低生活保障的成員，下同）、易返貧致貧人口。

　　（二）支出型醫(yī)療救助對象。即《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規(guī)定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：

　　1.支出型困難家庭資格認定之日前12個月在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用達到資格認定當(dāng)年救助起付標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。

　　2.支出型困難家庭資格存續(xù)期間在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用達到年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。

　　（三）市、縣級人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。在2023年12月31日前已納入醫(yī)療救助對象范圍的其他特殊困難人員，可按規(guī)定繼續(xù)給予相應(yīng)救助；2023年12月31日后，原則上不再新增其他特殊困難人員范圍，國家和省有新規(guī)定的除外。

　　（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他困難人員。

　　第三章　救助方式與標(biāo)準(zhǔn)

　　第五條收入型醫(yī)療救助對象參加資格認定地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的，其個人繳費部分給予全額資助。參加非資格認定地居民醫(yī)保的，原則上不給予資助。

　　收入型醫(yī)療救助對象和支出型醫(yī)療救助對象在資格認定后均可中途參加居民醫(yī)保。新增的收入型醫(yī)療救助對象在有關(guān)部門認定其醫(yī)療救助對象資格前已經(jīng)參加當(dāng)年度居民醫(yī)保的，按規(guī)定資助其參加下一年度的居民醫(yī)保。

　　第六條收入型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，自有關(guān)部門認定其醫(yī)療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，分別按照基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定支付。支出型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，參照已參加資格認定地居民醫(yī)保核減基本醫(yī)保和大病保險等報銷金額后，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。

　　第七條醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目參照國家和省關(guān)于基本醫(yī)保支付范圍的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第八條特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童按100%的比例予以救助，年度最高救助限額不低于12萬元；最低生活保障對象按不低于90%的比例予以救助，年度最高救助限額不低于10萬元；易返貧致貧人口按不低于80%的比例予以救助，年度最高救助限額不低于8萬元；上述醫(yī)療救助對象均不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　最低生活保障邊緣家庭成員按不低于80%的比例予以救助，市、縣級人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員按不低于70%的比例予以救助，年度最高救助限額均不低于8萬元，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)均按本市上上年度居民年人均可支配收入的10%左右確定。

　　支出型醫(yī)療救助對象按不低于80%的比例予以救助，年度最高救助限額不低于8萬元，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)按本市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右確定。

　　第九條對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。年度自負醫(yī)療費用（含全部由個人支付的自費費用）按不低于80%的比例予以二次救助，年度最高救助限額不低于3萬元，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)按2000元左右確定。

　　第十條對參加居民醫(yī)保的0-14周歲（含14周歲）兒童治療急性白血病和先天性心臟病的合規(guī)醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例支付，醫(yī)療救助基金救助20%。

　　第十一條做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診醫(yī)療救助對象的登記備案、就醫(yī)結(jié)算，對按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象按照其資格認定地救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

　　第十二條若同時屬于多個醫(yī)療救助對象類別的，原則上按就高的方式和標(biāo)準(zhǔn)給予救助。

　　第四章　服務(wù)管理

　　第十三條醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)；因非主觀原因未能享受“一站式”結(jié)算服務(wù)的，可由個人先行支付，再通過零星報銷方式辦結(jié)。

　　第十四條收入型醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)核實其醫(yī)療救助對象的資格，實行“先診療后付費”，不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫(yī)。

　　第十五條醫(yī)療救助對象應(yīng)當(dāng)按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)，主動向定點醫(yī)藥機構(gòu)或有關(guān)部門提供符合醫(yī)療救助條件的證件及有關(guān)材料。對有關(guān)部門通過信息共享交換可以獲取的有關(guān)材料，原則上不再要求申請人提供。

　　第十六條因醫(yī)療救助對象認定、醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)療救助待遇設(shè)置、經(jīng)辦機構(gòu)數(shù)據(jù)核定等原因，造成超額救助的，醫(yī)療救助對象應(yīng)當(dāng)將超額部分予以退回，拒不退還的，可暫停其醫(yī)療救助待遇。

　　第五章　附　則

　　第十七條市醫(yī)保局會同相關(guān)部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療救助基金支撐能力，對年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例和年度最高救助限額等相關(guān)規(guī)定提出調(diào)整意見，報市政府審批同意后公布實施。

　　第十八條醫(yī)療救助資金來源、安排，以及醫(yī)療救助基金使用管理等，嚴格按照《廣東省醫(yī)療救助辦法》等文件規(guī)定執(zhí)行。

　　第十九條醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程另行制定。

　　第二十條　本實施細則由市醫(yī)保局會同市民政局、市財政局、市衛(wèi)生健康局、市鄉(xiāng)村振興局、市政務(wù)和數(shù)據(jù)局解釋。

　　第二十一條本實施細則自2025年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日。此前我市醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準(zhǔn)。本實施細則未盡事宜，按照《廣東省醫(yī)療救助辦法》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。