JMBG2018044    

江門市人力資源和社會(huì)保障局    

江門市扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室    

江門市財(cái)政局    

江門市民政局    

江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局    

關(guān)于印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧醫(yī)療保障實(shí)施方案的通知    

江人社發(fā)〔2018〕567號(hào)    

各市（區(qū)）人民政府，市各有關(guān)單位：    

《江門市城鄉(xiāng)居民精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧醫(yī)療保障實(shí)施方案》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)分別向市扶貧辦、市人力資源社會(huì)保障局和市民政局反映。    

江門市人力資源和社會(huì)保障局            江門市扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室    

江門市財(cái)政局               江門市民政局    

江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局    

2018年12月29日    

江門市城鄉(xiāng)居民精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧    

醫(yī)療保障實(shí)施方案    

為了貫徹落實(shí)中央確定的全面建成小康社會(huì)的奮斗目標(biāo)及廣東省委關(guān)于落實(shí)率先實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)目標(biāo)的精神，根據(jù)《中共江門市委江門市人民政府印發(fā)<關(guān)于新時(shí)期城鄉(xiāng)精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧的實(shí)施方案（2016-2018年）>的通知》（江發(fā)〔2016〕6號(hào)）的要求，為消除列入我市2016-2018年新時(shí)期城鄉(xiāng)精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧的扶貧對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”）因病返貧現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧，結(jié)合我市實(shí)際，就城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧制定本實(shí)施方案。    

一、指導(dǎo)思想    

我市2016-2018年“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”有16659人（其中農(nóng)村14172人，城鎮(zhèn)2487人），2015年“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”發(fā)生住院1436人，占總?cè)藬?shù)的比例為8.62%，住院人員人均醫(yī)療費(fèi)用達(dá)17591元，其中，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人支付費(fèi)用為6249元，幾乎占了“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”一年全部可支配收入，因病返貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。為絕不讓一個(gè)“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”脫貧掉隊(duì)，讓城鄉(xiāng)居民“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”不愁吃、不愁穿、不愁病，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療多層次、全面保障，消除“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”因病返貧現(xiàn)象，確保全面打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。    

二、工作目標(biāo)    

（一）創(chuàng)新扶貧方式，建立健全“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”醫(yī)療保障扶貧制度。    

（二）對(duì)“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”100%實(shí)施醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧，按規(guī)定提供精準(zhǔn)全額資助。    

（三）動(dòng)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，下同）為“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”提供“一對(duì)一”優(yōu)先就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)全免，且藥品費(fèi)用按藥品進(jìn)價(jià)支付；在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥9折優(yōu)惠。    

（四）加快構(gòu)建我市專項(xiàng)扶貧、行業(yè)扶貧、社會(huì)扶貧、醫(yī)療扶貧互為補(bǔ)充的大扶貧格局，讓貧困人口有更多的獲得感，為“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”脫貧提供醫(yī)療保障支撐。    

三、適用對(duì)象    

按《中共江門市委江門市人民政府印發(fā)<關(guān)于新時(shí)期城鄉(xiāng)精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧的實(shí)施方案（2016-2018年）>的通知》（江發(fā)〔2016〕6號(hào)）規(guī)定條件，城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入低于6600元（其中，臺(tái)山、開平、恩平三市農(nóng)村低于5040元）的標(biāo)準(zhǔn)且有勞動(dòng)能力，并由各市（區(qū)）政府確認(rèn)認(rèn)定為新時(shí)期城鄉(xiāng)精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象（即“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”），作為我市醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧對(duì)象。“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”名單由市扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（以下簡(jiǎn)稱市扶貧辦）負(fù)責(zé)核定確認(rèn)，并統(tǒng)一收集提供。    

“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”應(yīng)當(dāng)依法參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)。    

四、待遇標(biāo)準(zhǔn)和支付辦法    

（一）待遇范圍。將“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”從2019年1月1日到2020年12月31日期間發(fā)生的住院和特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用及藥店購(gòu)買藥品等發(fā)生的費(fèi)用）和個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)資金、醫(yī)療救助資金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金按規(guī)定分別全額結(jié)算，即經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助結(jié)算后，剩余個(gè)人支付費(fèi)用（包括范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用和個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用）由醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予全額結(jié)算（其中屬于醫(yī)療救助結(jié)算的費(fèi)用，先由精準(zhǔn)扶貧資金墊付，結(jié)算后由民政部門統(tǒng)一核算沖減）。    

（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)。    

1.“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用全部納入醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金結(jié)算范圍。    

2.“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用全額由醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例共同承擔(dān)，其中醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金負(fù)責(zé)80%；蓬江區(qū)、江海區(qū)和市直的“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)20%，新會(huì)區(qū)、臺(tái)山市、開平市、鶴山市、恩平市的“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”在市內(nèi)二級(jí)以下（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和開平市中心醫(yī)院就醫(yī)的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)20%，按本實(shí)施方案就醫(yī)管理規(guī)定，經(jīng)轉(zhuǎn)診批準(zhǔn)備案在我市市直三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由批準(zhǔn)其轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)10%，市直三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)10%；經(jīng)轉(zhuǎn)診批準(zhǔn)備案在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由批準(zhǔn)其異地轉(zhuǎn)診的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)10%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)10%。    

（三）個(gè)人支付費(fèi)用支付辦法。我市“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧結(jié)算與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)結(jié)算同步，采用“一單式”結(jié)算，個(gè)人支付費(fèi)用經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核后，按以下辦法支付：    

1.在江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和特定病種門診個(gè)人支付費(fèi)用直接通過我市社保結(jié)算系統(tǒng)實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。不屬于醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的，由參保人支付。    

2.對(duì)零星報(bào)銷的住院和特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用在辦理零星報(bào)銷手續(xù)時(shí)，一并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人辦理結(jié)算手續(xù)，（其中自費(fèi)費(fèi)用屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在月度結(jié)算時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算中沖減）。    

3.對(duì)符合異地就醫(yī)條件并在實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院個(gè)人支付費(fèi)用辦理零星報(bào)銷手續(xù)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人辦理結(jié)算手續(xù)（其中自費(fèi)費(fèi)用屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在月度結(jié)算時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算中沖減）。    

五、經(jīng)辦管理    

（一）就醫(yī)憑證發(fā)放。根據(jù)市扶貧辦移交的“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”名單，由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作“江門市醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧就醫(yī)證”（簡(jiǎn)稱“醫(yī)保扶貧就醫(yī)證”，樣式詳見附件1），送所屬民政部門發(fā)放給“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”個(gè)人。“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”在就醫(yī)時(shí)應(yīng)同時(shí)出示社會(huì)保障卡（或有效居民身份證）和“醫(yī)保扶貧就醫(yī)證”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核實(shí)持“醫(yī)保扶貧就醫(yī)證”人員身份。    

（二）就醫(yī)管理。    

1.按“就地就近、方便有效”的原則，鼓勵(lì)“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”根據(jù)病情需要，在江門市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇就醫(yī)。實(shí)施“首診、轉(zhuǎn)診”制度，新會(huì)區(qū)、臺(tái)山市、開平市、鶴山市、恩平市的“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”選擇在我市市直三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在就醫(yī)前（急診且搶救的在就醫(yī)后5個(gè)工作日內(nèi)）填寫《“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”就醫(yī)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》（詳見附件2），并經(jīng)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含開平市中心醫(yī)院）醫(yī)務(wù)科審核蓋章后，由參保人或其親屬報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”選擇江門市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)的，應(yīng)在就醫(yī)前（急診且搶救的在就醫(yī)后5個(gè)工作日內(nèi)）填寫《“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”就醫(yī)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》，并經(jīng)本地二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科分別審核蓋章后，由參保人或其親屬報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。    

2.對(duì)選擇在江門市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或經(jīng)批準(zhǔn)備案選擇在江門市外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其個(gè)人支付費(fèi)用由醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付。未按規(guī)定辦理或未獲得轉(zhuǎn)診批準(zhǔn)備案的，其個(gè)人支付費(fèi)用醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予支付。    

（三）費(fèi)用審核。“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”每次住院或每月特定病種門診個(gè)人支付費(fèi)用中個(gè)人自費(fèi)部分超過1萬元（根據(jù)實(shí)際管理情況由市社保局調(diào)整）時(shí)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合衛(wèi)生計(jì)生部門組織專家（邀請(qǐng)專家的費(fèi)用可按規(guī)定納入政府購(gòu)買服務(wù)）對(duì)藥品、診療等費(fèi)用進(jìn)行合理性審查，經(jīng)審查屬合理、必要的費(fèi)用，由醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付。經(jīng)審查屬不合理、不必要的費(fèi)用，在江門市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，由江門市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金不予支付,并按服務(wù)協(xié)議規(guī)定加倍放大扣款處理；在非江門市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，由本人承擔(dān)，醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予支付。    

（四）醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金不予支付范圍。下列范圍醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金不予支付：    

1.個(gè)人違法行為或因本人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，如自殺、自傷（精神病除外）；    

2.吸毒、斗毆、酗酒及無證駕駛機(jī)動(dòng)車輛、船舶和航空器、駕駛無牌機(jī)動(dòng)車輛、飲酒后駕駛機(jī)動(dòng)車等違法違規(guī)行為導(dǎo)致傷病的醫(yī)療費(fèi)用；    

3.交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的醫(yī)療費(fèi)用,但因他人違法犯罪、他人責(zé)任的交通事故，經(jīng)司法機(jī)關(guān)最終裁判仍無法獲得責(zé)任人賠付者除外；    

4.施行美容或者對(duì)先天性殘疾進(jìn)行非功能性矯正或治療的費(fèi)用；    

5.預(yù)防保健、療養(yǎng)費(fèi)用；    

6.在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的費(fèi)用；    

7.應(yīng)享受工傷保險(xiǎn)待遇規(guī)定的費(fèi)用；    

8.濫用醫(yī)療資源所發(fā)生的費(fèi)用；    

9.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；    

10.不符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；    

11.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍外的中藥飲片；    

12.經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組或醫(yī)務(wù)科鑒定為住院治療終結(jié)后，本人繼續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；    

13.住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用及藥店購(gòu)買藥品等發(fā)生的費(fèi)用；    

14.經(jīng)本方案規(guī)定的費(fèi)用審核后，屬不合理、不必要的費(fèi)用。    

（五）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金（包括屬醫(yī)療救助資助金額），由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際發(fā)生額（應(yīng)減去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的自費(fèi)費(fèi)用部分）逐月結(jié)算，預(yù)撥一個(gè)月啟動(dòng)資金，年終清算。其中個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生部門審核費(fèi)用，并聯(lián)合報(bào)當(dāng)?shù)刎?cái)政部門同意后，按季度結(jié)算給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門應(yīng)將個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用使用情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核。    

各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金結(jié)算方式等內(nèi)容納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，在我市大病保險(xiǎn)承保服務(wù)合同明確承保商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)配合做好醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金有關(guān)醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用審核和待遇發(fā)放工作等內(nèi)容。    

（六）民政醫(yī)療救助資金與醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金結(jié)算銜接。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月將醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金結(jié)算明細(xì)信息送民政部門。對(duì)符合醫(yī)療救助的對(duì)象，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，由民政部門按規(guī)定逐月核算其醫(yī)療救助資助金額，并在次月將醫(yī)療救助費(fèi)用劃入社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于沖減醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金墊付的醫(yī)療救助資助金額。    

六、管理和服務(wù)    

（一）對(duì)象名單確定和移交。“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”由市扶貧辦統(tǒng)一收集、統(tǒng)一審核、統(tǒng)一于2017年1月13日前移交給市社保局，由市社保局統(tǒng)一導(dǎo)入社保信息系統(tǒng)進(jìn)行集中管理，并作統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。中途新增或退出“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”的名單，由市扶貧辦于每月的20日前移交市社保局。    

“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”從市扶貧辦移交市社保局的次月1日起開始享受待遇，從市扶貧辦移交退出名單的當(dāng)月月底止終止享受待遇。    

（二）參保管理。根據(jù)市扶貧辦提供的“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”名單，由市社保局核定參保情況（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保），將未參保名單按市區(qū)分別列出，組織各市（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)保參保手續(xù)，確保應(yīng)保盡保。    

（三）提供優(yōu)先優(yōu)惠服務(wù)。“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”在扶貧期間到我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，憑“醫(yī)保扶貧就醫(yī)證”免掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)，且藥品費(fèi)用按藥品進(jìn)價(jià)支付；各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”在扶貧期間到我市定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，憑“醫(yī)保扶貧就醫(yī)證”給予收費(fèi)的9折優(yōu)惠（優(yōu)惠折扣藥品費(fèi)用由定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金結(jié)算）等有關(guān)優(yōu)惠服務(wù)內(nèi)容在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議中明確。    

（四）提供精準(zhǔn)醫(yī)療跟蹤服務(wù)。    

1.按屬地原則，由衛(wèi)生計(jì)生部門組織當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按戶建立“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”健康就醫(yī)檔案，按人建立健康卡，采取一戶一檔、一人一卡，精確到戶、精準(zhǔn)到人，實(shí)施分類指導(dǎo)就醫(yī)，增強(qiáng)醫(yī)療保障扶貧的針對(duì)性和有效性。    

2.將“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”統(tǒng)一納入家庭醫(yī)生式服務(wù)（含家庭醫(yī)生診所試點(diǎn)）對(duì)象，簽訂服務(wù)協(xié)議，提供“個(gè)人健康計(jì)劃”和精準(zhǔn)診療指導(dǎo)意見。對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金負(fù)責(zé)。對(duì)惡性腫瘤（放療、化療期間）、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異、造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）等疾病由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診介紹到二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家集中力量實(shí)施治療，提供精準(zhǔn)診療方案，明確臨床路徑，努力實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，快治病、治好病，控制治療費(fèi)用，減輕貧困大病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。    

（五）實(shí)施就業(yè)幫扶。通過實(shí)施就業(yè)精準(zhǔn)扶貧計(jì)劃，實(shí)施“一對(duì)一”就業(yè)幫扶，促進(jìn)“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”參加職工醫(yī)保，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障待遇水平，防止脫貧后的因病返貧。    

（六）加強(qiáng)宣傳工作。各級(jí)各部門各單位要加強(qiáng)醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧工作宣傳，準(zhǔn)確解讀“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”范圍、醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付程序、違規(guī)騙保查處，把醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧好事辦好，辦成社會(huì)滿意的民生工程。    

七、資金籌集    

（一）籌集標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金2017年籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年930元，由市本級(jí)和各市（區(qū)）各按50%的比例負(fù)擔(dān)，各市（區(qū)）按“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”人數(shù)占比負(fù)擔(dān)，所需資金在市本級(jí)和各市（區(qū)）的醫(yī)療救助基金中安排，實(shí)行政府籌集、專款專用。    

本方案啟動(dòng)時(shí)，由本級(jí)和各市（區(qū)）財(cái)政按比例預(yù)撥387萬（即按精準(zhǔn)扶貧人數(shù)16659人×籌集標(biāo)準(zhǔn)930元/12個(gè)月×3個(gè)月計(jì)算）三個(gè)月醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧啟動(dòng)資金。    

（二）單獨(dú)建賬管理。醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金單獨(dú)建賬、獨(dú)立核算、專款專用，分別在各級(jí)社保局設(shè)立支出賬戶。任何單位和個(gè)人不得侵占或挪用。    

（三）資金調(diào)撥與缺口分?jǐn)倷C(jī)制。每年由市扶貧辦、市財(cái)政局、市人力資源社會(huì)保障局、市民政局根據(jù)預(yù)算安排計(jì)劃，聯(lián)合下達(dá)醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金籌集計(jì)劃。每年3月底前，各級(jí)財(cái)政部門將醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金上劃醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金指定賬戶，確保待遇依時(shí)足額發(fā)放。次年2月底前，市社保局提出醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金初步清算意見報(bào)送市扶貧辦，由市扶貧辦聯(lián)合市財(cái)政局、市人力資源社會(huì)保障局、市民政局審定后形成年終清算專題報(bào)告并經(jīng)審計(jì)后報(bào)送市政府，同時(shí)抄送各市（區(qū)）政府。若當(dāng)期有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用，計(jì)入累計(jì)結(jié)余；若當(dāng)期赤字的，先由累計(jì)結(jié)余彌補(bǔ)，不足部分，由各市（區(qū)）財(cái)政分別按醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金費(fèi)用支出各市（區(qū)）的占比分?jǐn)傆?月底前予以補(bǔ)足。各市（區(qū)）因不按時(shí)彌補(bǔ)不足資金的，將暫停當(dāng)?shù)亍熬珳?zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”的醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算，引發(fā)的社會(huì)矛盾等責(zé)任由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)。    

八、監(jiān)督管理    

（一）對(duì)個(gè)人監(jiān)督。經(jīng)核實(shí)發(fā)現(xiàn)“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”有騙取醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金行為的，個(gè)人支付費(fèi)用醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金不予支付，取消本人享受醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧待遇資格。    

（二）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督。經(jīng)核實(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有騙取醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金行為的，從嚴(yán)從重追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門提請(qǐng)衛(wèi)生計(jì)生部門依法懲處相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。    

（三）對(duì)工作人員監(jiān)督。經(jīng)核實(shí)發(fā)現(xiàn)政府部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違規(guī)使用醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金，按有關(guān)規(guī)定追究單位和個(gè)人的責(zé)任，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。    

九、部門和單位職責(zé)    

市扶貧辦負(fù)責(zé)“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”核定確認(rèn)和有關(guān)信息收集工作，及時(shí)將“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”名單報(bào)送市社保局；會(huì)同市財(cái)政局、市民政局、市人力資源社會(huì)保障局調(diào)整保障水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)和資金清算申請(qǐng)；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金使用監(jiān)督、管理和組織審計(jì)。    

市財(cái)政局負(fù)責(zé)做好市本級(jí)醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金的籌措和撥付，并加強(qiáng)資金監(jiān)督管理，將醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金及必要的工作經(jīng)費(fèi)納入預(yù)算安排。    

市民政局、市社保局負(fù)責(zé)做好醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金的預(yù)算，并督促各市（區(qū)）落實(shí)預(yù)算編制和資金的歸集；協(xié)助市扶貧辦做好“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”核定確認(rèn)等相關(guān)工作。    

市衛(wèi)生計(jì)生局負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”提供必要、合理的服務(wù)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，將醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金使用情況（含個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用）納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核范圍。    

市發(fā)展改革局負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格收費(fèi)管理，查處醫(yī)療亂收費(fèi)行為。    

市人力資源社會(huì)保障局配合市扶貧辦做好調(diào)整保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)等工作。    

市社保局負(fù)責(zé)制定全市統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，開發(fā)和維護(hù)醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧信息系統(tǒng)，納入市信息化建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)安排，確保實(shí)時(shí)結(jié)算，依時(shí)足額給付待遇，加強(qiáng)醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金日常管理，按規(guī)定處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”違規(guī)行為，做好醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金籌集標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和年終清算等工作。    

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”提供合理、必要醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督管理，并做好自費(fèi)費(fèi)用承擔(dān)部分的資金安排、落實(shí)優(yōu)先優(yōu)惠措施。    

定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)為“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”落實(shí)優(yōu)先優(yōu)惠措施。    

十、實(shí)施時(shí)間    

本實(shí)施方案從2019年1月1日起實(shí)施，有效期二年。本實(shí)施方案由市扶貧辦、市人力資源社會(huì)保障局和市民政局分別負(fù)責(zé)解釋。    

附件2    

“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”就醫(yī)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表    

《江門市城鄉(xiāng)居民精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧 醫(yī)療保障實(shí)施方案》解讀文本.pdf    

《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧醫(yī)療保障實(shí)施方案的通知》圖解.jpg