江人社發(fā)〔2017〕16號

各區(qū)（市）人民政府，市各有關單位：

    《江門市城鄉(xiāng)居民精準扶貧精準脫貧醫(yī)療保障實施方案》業(yè)經市人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請分別向市扶貧辦、市人力資源社會保障局和市民政局反映。

江門市人力資源和社會保障局         江門市農業(yè)局

 江門市財政局                江門市民政局

              江門市衛(wèi)生和計劃生育局

2017年 1月11日

公開方式：主動公開

江門市人力資源和社會保障局辦公室         2017年1月12日印發(fā)

江門市城鄉(xiāng)居民精準扶貧精準脫貧醫(yī)療保障實施方案

    為了貫徹落實中央確定的全面建設小康社會的奮斗目標及廣東省委關于落實率先實現小康社會目標的精神，根據《中共江門市委 江門市人民政府印發(fā)<關于新時期城鄉(xiāng)精準扶貧精準脫貧的實施方案（2016-2018年）>的通知》（江發(fā)〔2016〕6號）的要求，為消除列入我市2016-2018年新時期城鄉(xiāng)精準扶貧精準脫貧的扶貧對象（以下簡稱“精準扶貧重點幫扶對象”）因病返貧現象，實現醫(yī)療保障精準扶貧，結合我市實際，就城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障精準扶貧精準脫貧制定本實施方案。

一、指導思想

我市2016-2018年“精準扶貧重點幫扶對象”有16659人（其中農村14172人，城鎮(zhèn)2487人），2015年“精準扶貧重點幫扶對象”發(fā)生住院1436人，占總人數的比例為8.62%，住院人員人均醫(yī)療費用達17591元，其中，經醫(yī)保報銷后個人支付費用為 6249元，幾乎占了“精準扶貧重點幫扶對象”一年全部可支配收入，因病返貧現象時有發(fā)生。為絕不讓一個“精準扶貧重點幫扶對象”脫貧掉隊，讓城鄉(xiāng)居民“精準扶貧重點幫扶對象”不愁吃、不愁穿、不愁病，實現基本醫(yī)療多層次、全面保障，消除“精準扶貧重點幫扶對象”因病返貧現象，確保全面打贏脫貧攻堅戰(zhàn)。

二、工作目標

（一）創(chuàng)新扶貧方式，建立健全“精準扶貧重點幫扶對象”醫(yī)療保障扶貧制度。

（二）對“精準扶貧重點幫扶對象”100%實施醫(yī)療保障精準扶貧，按規(guī)定提供精準全額資助。

（三）動員基本醫(yī)療保險定點服務機構（含定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，下同）為“精準扶貧重點幫扶對象”提供“一對一”優(yōu)先就醫(yī)醫(yī)療服務，定點醫(yī)療機構掛號費、診查費全免，且藥品費用按藥品進價支付；在定點零售藥店購藥9折優(yōu)惠。

（四）加快構建我市專項扶貧、行業(yè)扶貧、社會扶貧、醫(yī)療扶貧互為補充的大扶貧格局，讓貧困人口有更多的獲得感，為“精準扶貧重點幫扶對象”脫貧提供醫(yī)療保障支撐。

三、適用對象

按《中共江門市委 江門市人民政府印發(fā)<關于新時期城鄉(xiāng)精準扶貧精準脫貧的實施方案（2016-2018年）>的通知》（江發(fā)〔2016〕6號）規(guī)定條件，城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入低于6600元（其中，臺山、開平、恩平三市農村低于5040元）的標準且有勞動能力，并由各區(qū)（市）政府確認認定為新時期城鄉(xiāng)精準扶貧重點幫扶對象（即“精準扶貧重點幫扶對象”），作為我市醫(yī)療保障精準扶貧對象。“精準扶貧重點幫扶對象”名單由市扶貧開發(fā)領導小組辦公室（以下簡稱市扶貧辦）負責核定確認，并統一收集提供。

“精準扶貧重點幫扶對象”應當依法參加我市基本醫(yī)療保險。

四、待遇標準和支付辦法

（一）待遇范圍。將“精準扶貧重點幫扶對象”從2017年1月1日到2018年12月31日期間發(fā)生的住院和特定病種門診醫(yī)療費用，包括基本醫(yī)療保險三個目錄范圍內醫(yī)療費用（以下簡稱范圍內醫(yī)療費用，不含起付標準以下費用及藥店購買藥品等發(fā)生的費用）和個人自費費用，通過基本醫(yī)療保險基金、大病保險資金、醫(yī)療救助資金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障精準扶貧資金按規(guī)定分別全額結算，即經基本醫(yī)療保險（含城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險，下同）、大病保險和醫(yī)療救助結算后，剩余個人支付費用（包括范圍內個人自付費用和個人自費費用）由醫(yī)療保障精準扶貧資金和定點醫(yī)療機構按規(guī)定給予全額結算（其中屬于醫(yī)療救助結算的費用，先由精準扶貧資金墊付，結算后由民政部門統一核算沖減）。

（二）待遇標準。

1.“精準扶貧重點幫扶對象”范圍內個人自付費用全部納入醫(yī)療保障精準扶貧資金結算范圍。

2.“精準扶貧重點幫扶對象”個人自費費用全額由醫(yī)療保障精準扶貧資金和定點醫(yī)療機構按比例共同承擔，其中醫(yī)療保障精準扶貧資金負責80%；蓬江區(qū)、江海區(qū)和市直的“精準扶貧重點幫扶對象”在市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，由定點醫(yī)療機構負責20%，新會區(qū)、臺山市、開平市、鶴山市、恩平市的“精準扶貧重點幫扶對象”在市內二級以下（含二級）定點醫(yī)療機構和開平市中心醫(yī)院就醫(yī)的，由定點醫(yī)療機構負責20%，按本實施方案就醫(yī)管理規(guī)定，經轉診批準備案在我市市直三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，由批準其轉診的定點醫(yī)療機構負責10%，市直三級定點醫(yī)療機構負責10%；經轉診批準備案在市外醫(yī)療機構就醫(yī)的，由批準其異地轉診的二級定點醫(yī)療機構承擔10%、三級定點醫(yī)療機構承擔10%。

（三）個人支付費用支付辦法。我市“精準扶貧重點幫扶對象”醫(yī)療保障精準扶貧結算與基本醫(yī)療保險、大病保險結算同步，采用“一單式”結算，個人支付費用經社會保險經辦機構按規(guī)定審核后，按以下辦法支付：

1.在江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院和特定病種門診個人支付費用直接通過我市社保結算系統實行實時結算，由醫(yī)療機構與社會保險經辦機構結算。不屬于醫(yī)療保障精準扶貧資金和定點醫(yī)療機構結算的，由參保人支付。

2.對零星報銷的住院和特定病種門診醫(yī)療費用在辦理零星報銷手續(xù)時，一并由社會保險經辦機構與參保人辦理結算手續(xù)，（其中自費費用屬于定點醫(yī)療機構負擔部分，由社會保險經辦機構在月度結算時與定點醫(yī)療機構結算中沖減）。

3.對符合異地就醫(yī)條件并在實現異地聯網結算的異地醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院個人支付費用辦理零星報銷手續(xù)，由社會保險經辦機構與參保人辦理結算手續(xù)（其中自費費用屬于定點醫(yī)療機構負擔部分，由社會保險經辦機構在月度結算時與定點醫(yī)療機構結算中沖減）。

五、經辦管理

（一）就醫(yī)憑證發(fā)放。根據市扶貧辦移交的“精準扶貧重點幫扶對象”名單，由各級社會保險經辦機構統一制作“江門市醫(yī)療保障精準扶貧就醫(yī)證”（簡稱“醫(yī)保扶貧就醫(yī)證”，樣式詳見附件1），送所屬民政部門發(fā)放給“精準扶貧重點幫扶對象”個人。“精準扶貧重點幫扶對象”在就醫(yī)時應同時出示社會保障卡（或有效居民身份證）和“醫(yī)保扶貧就醫(yī)證”，定點醫(yī)療機構應核實持“醫(yī)保扶貧就醫(yī)證”人員身份。

（二）就醫(yī)管理。

1.按“就地就近、方便有效”的原則，鼓勵“精準扶貧重點幫扶對象”根據病情需要，在江門市內定點醫(yī)療機構選擇就醫(yī)。實施“首診、轉診”制度，新會區(qū)、臺山市、開平市、鶴山市、恩平市的“精準扶貧重點幫扶對象”選擇在我市市直三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應在就醫(yī)前（急診且搶救的在就醫(yī)后5個工作日內）填寫《“精準扶貧重點幫扶對象”就醫(yī)轉診申請表》（詳見附件2），并經二級定點醫(yī)療機構（含開平市中心醫(yī)院）醫(yī)務科審核蓋章后，由參保人或其親屬報社會保險經辦機構備案。“精準扶貧重點幫扶對象”選擇江門市外醫(yī)療機構異地就醫(yī)的，應在就醫(yī)前（急診且搶救的在就醫(yī)后5個工作日內）填寫《“精準扶貧重點幫扶對象”就醫(yī)轉診申請表》，并經本地二級定點醫(yī)療機構、三級定點醫(yī)療機構醫(yī)務科分別審核蓋章后，由參保人或其親屬報社會保險經辦機構備案。

2.對選擇在江門市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)或經批準備案選擇在江門市外的醫(yī)療機構就醫(yī)的，其個人支付費用由醫(yī)療保障精準扶貧資金和定點醫(yī)療機構按規(guī)定支付。未按規(guī)定辦理或未獲得轉診批準備案的，其個人支付費用醫(yī)療保障精準扶貧資金和定點醫(yī)療機構不予支付。

（三）費用審核。“精準扶貧重點幫扶對象”每次住院或每月特定病種門診個人支付費用中個人自費部分超過1萬元（根據實際管理情況由市社保局調整）時，由社會保險經辦機構聯合衛(wèi)生計生部門組織專家（邀請專家的費用可按規(guī)定納入政府購買服務）對藥品、診療等費用進行合理性審查，經審查屬合理、必要的費用，由醫(yī)療保障精準扶貧資金和定點醫(yī)療機構按規(guī)定支付。經審查屬不合理、不必要的費用，在江門市內定點醫(yī)療機構發(fā)生的，由江門市內定點醫(yī)療機構承擔，醫(yī)療保障精準扶貧資金不予支付,并按服務協議規(guī)定加倍放大扣款處理；在非江門市內定點醫(yī)療機構發(fā)生的，由本人承擔，醫(yī)療保障精準扶貧資金和定點醫(yī)療機構不予支付。

（四）醫(yī)療保障精準扶貧資金不予支付范圍。下列范圍醫(yī)療保障精準扶貧資金不予支付：

1.個人違法行為或因本人故意所導致的醫(yī)療費用，如自殺、自傷（精神病除外）；

2.吸毒、斗毆、酗酒及無證駕駛機動車輛、船舶和航空器、駕駛無牌機動車輛、飲酒后駕駛機動車等違法違規(guī)行為導致傷病的醫(yī)療費用；

3.交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負責的醫(yī)療費用, 但因他人違法犯罪、他人責任的交通事故，經司法機關最終裁判仍無法獲得責任人賠付者除外；

4.施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性矯正或治療的費用；

5.預防保健、療養(yǎng)費用；

6.在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的費用；

7.應享受工傷保險待遇規(guī)定的費用；

8.濫用醫(yī)療資源所發(fā)生的費用；

9.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

10.不符合計劃生育政策規(guī)定的醫(yī)療費用；

11.基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍外的中藥飲片；

12.經醫(yī)療機構醫(yī)療技術鑒定小組或醫(yī)務科鑒定為住院治療終結后，本人繼續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費用；

13.住院起付標準以下費用及藥店購買藥品等發(fā)生的費用；

14.經本方案規(guī)定的費用審核后，屬不合理、不必要的費用。

（五）社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構的結算。醫(yī)療機構墊付的醫(yī)療保障精準扶貧資金（包括屬醫(yī)療救助資助金額），由社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構按實際發(fā)生額（應減去定點醫(yī)療機構負責的自費費用部分）逐月結算，預撥一個月啟動資金，年終清算。其中個人自費費用部分，由社會保險經辦機構聯合當地衛(wèi)生計生部門審核費用，并聯合報當地財政部門同意后，按季度結算給定點醫(yī)療機構。同時，各級衛(wèi)生計生部門應將個人自費費用使用情況納入定點醫(yī)療機構績效考核。

各級社會保險經辦機構將醫(yī)療保障精準扶貧資金結算方式等內容納入定點醫(yī)療機構協議管理，在我市大病保險承保服務合同明確承保商業(yè)保險公司應配合做好醫(yī)療保障精準扶貧資金有關醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療費用審核和待遇發(fā)放工作等內容。

（六）民政醫(yī)療救助資金與醫(yī)療保障精準扶貧資金結算銜接。社會保險經辦機構每月將醫(yī)療保障精準扶貧資金結算明細信息送民政部門。對符合醫(yī)療救助的對象，在基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，由民政部門按規(guī)定逐月核算其醫(yī)療救助資助金額，并在次月將醫(yī)療救助費用劃入社會保險經辦機構用于沖減醫(yī)療保障精準扶貧資金墊付的醫(yī)療救助資助金額。

六、管理和服務

（一）對象名單確定和移交。“精準扶貧重點幫扶對象”由市扶貧辦統一收集、統一審核、統一于2017年1月13日前移交給市社保局，由市社保局統一導入社保信息系統進行集中管理，并作統一標識。中途新增或退出“精準扶貧重點幫扶對象”的名單，由市扶貧辦于每月的20日前移交市社保局。

“精準扶貧重點幫扶對象”從市扶貧辦移交市社保局的次月1日起開始享受待遇，從市扶貧辦移交退出名單的當月月底止終止享受待遇。

（二）參保管理。根據市扶貧辦提供的“精準扶貧重點幫扶對象”名單，由市社保局核定參保情況（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保），將未參保名單按市區(qū)分別列出，組織各區(qū)（市）社會保險經辦機構落實城鄉(xiāng)醫(yī)保參保手續(xù)，確保應保盡保。

（三）提供優(yōu)先優(yōu)惠服務。“精準扶貧重點幫扶對象”在扶貧期間到我市定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，憑“醫(yī)保扶貧就醫(yī)證”免掛號費、診查費，且藥品費用按藥品進價支付；各級社會保險經辦機構應通過定點服務機構協議管理，將“精準扶貧重點幫扶對象”在扶貧期間到我市定點零售藥店購藥時，憑“醫(yī)保扶貧就醫(yī)證”給予收費的9折優(yōu)惠（優(yōu)惠折扣藥品費用由定點零售藥店承擔，不納入基本醫(yī)療保險基金和醫(yī)療保障精準扶貧資金結算）等有關優(yōu)惠服務內容在定點服務機構協議中明確。

（四）提供精準醫(yī)療跟蹤服務。

1.按屬地原則，由衛(wèi)生計生部門組織當地定點醫(yī)療機構按戶建立“精準扶貧重點幫扶對象”健康就醫(yī)檔案，按人建立健康卡，采取一戶一檔、一人一卡，精確到戶、精準到人，實施分類指導就醫(yī)，增強醫(yī)療保障扶貧的針對性和有效性。

2.將“精準扶貧重點幫扶對象”統一納入家庭醫(yī)生式服務（含家庭醫(yī)生診所試點）對象，簽訂服務協議，提供“個人健康計劃”和精準診療指導意見。對家庭醫(yī)生簽約服務費的個人負擔部分由醫(yī)療保障精準扶貧資金負責。對惡性腫瘤（放療、化療期間）、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異、造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）等疾病由家庭醫(yī)生轉診介紹到二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構組織專家集中力量實施治療，提供精準診療方案，明確臨床路徑，努力實現精準治療，快治病、治好病，控制治療費用，減輕貧困大病患者費用負擔。

（五）實施就業(yè)幫扶。通過實施就業(yè)精準扶貧計劃，實施“一對一”就業(yè)幫扶，促進“精準扶貧重點幫扶對象”參加職工醫(yī)保，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障待遇水平，防止脫貧后的因病返貧。

（六）加強宣傳工作。各級各部門各單位要加強醫(yī)療保障精準扶貧工作宣傳，準確解讀“精準扶貧重點幫扶對象”范圍、醫(yī)療保障待遇標準、待遇支付程序、違規(guī)騙保查處，把醫(yī)療保障精準扶貧好事辦好，辦成社會滿意的民生工程。

七、資金籌集

（一）籌集標準。醫(yī)療保障精準扶貧資金2017年籌集標準為每人每年930元，由市本級和各區(qū)（市）各按50%的比例負擔，各區(qū)（市）按“精準扶貧重點幫扶對象”人數占比負擔，所需資金在市本級和各區(qū)（市）的醫(yī)療救助基金中安排，實行政府籌集、專款專用。

本方案啟動時，由本級和各區(qū)（市）財政按比例預撥387萬（即按精準扶貧人數16659人×籌集標準930元/12個月×3個月計算）三個月醫(yī)療保障精準扶貧啟動資金。

（二）單獨建賬管理。醫(yī)療保障精準扶貧資金單獨建賬、獨立核算、專款專用，分別在各級社保局設立支出賬戶。任何單位和個人不得侵占或挪用。

（三）資金調撥與缺口分攤機制。每年由市扶貧辦、市財政局、市人力資源社會保障局、市民政局根據預算安排計劃，聯合下達醫(yī)療保障精準扶貧資金籌集計劃。每年3月底前，各級財政部門將醫(yī)療保障精準扶貧資金上劃醫(yī)療保障精準扶貧資金指定賬戶，確保待遇依時足額發(fā)放。次年2月底前，市社保局提出醫(yī)療保障精準扶貧資金初步清算意見報送市扶貧辦，由市扶貧辦聯合市財政局、市人力資源社會保障局、市民政局審定后形成年終清算專題報告并經審計后報送市政府，同時抄送各區(qū)（市）政府。若當期有結余的，結轉下一年使用，計入累計結余；若當期赤字的，先由累計結余彌補，不足部分，由各區(qū)（市）財政分別按醫(yī)療保障精準扶貧資金費用支出各區(qū)（市）的占比分攤于4月底前予以補足。各區(qū)（市）因不按時彌補不足資金的，將暫停當地“精準扶貧重點幫扶對象”的醫(yī)療保障費用結算，引發(fā)的社會矛盾等責任由當地政府負責。

八、監(jiān)督管理

（一）對個人監(jiān)督。經核實發(fā)現“精準扶貧重點幫扶對象”有騙取醫(yī)療保障精準扶貧資金行為的，個人支付費用醫(yī)療保障精準扶貧資金不予支付，取消本人享受醫(yī)療保障精準扶貧待遇資格。

（二）對醫(yī)療機構監(jiān)督。經核實發(fā)現醫(yī)療機構有騙取醫(yī)療保障精準扶貧資金行為的，從嚴從重追究醫(yī)療機構責任，并由社會保險經辦機構等相關部門提請衛(wèi)生計生部門依法懲處相關醫(yī)務人員。

（三）對工作人員監(jiān)督。經核實發(fā)現政府部門和社會保險經辦機構工作人員違規(guī)使用醫(yī)療保障精準扶貧資金，按有關規(guī)定追究單位和個人的責任，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

九、部門和單位職責

市扶貧辦負責“精準扶貧重點幫扶對象”核定確認和有關信息收集工作，及時將“精準扶貧重點幫扶對象”名單報送市社保局；會同市財政局、市民政局、市人力資源社會保障局調整保障水平、籌資標準和資金清算申請；加強對醫(yī)療保障精準扶貧資金使用監(jiān)督、管理和組織審計。

市財政局負責做好市本級醫(yī)療保障精準扶貧資金的籌措和撥付，并加強資金監(jiān)督管理，將醫(yī)療保障精準扶貧資金及必要的工作經費納入預算安排。

市民政局、市社保局負責做好醫(yī)療保障精準扶貧資金的預算，并督促各區(qū)（市）落實預算編制和資金的歸集；協助市扶貧辦做好“精準扶貧重點幫扶對象”核定確認等相關工作。

市衛(wèi)生計生局負責加強對定點醫(yī)療機構管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進定點醫(yī)療機構為“精準扶貧重點幫扶對象”提供必要、合理的服務，有效控制醫(yī)療費用過快增長，將醫(yī)療保障精準扶貧資金使用情況（含個人自費費用）納入定點醫(yī)療機構績效考核范圍。

市發(fā)展改革局負責加強對定點醫(yī)療機構價格收費管理，查處醫(yī)療亂收費行為。

市人力資源社會保障局配合市扶貧辦做好調整保障水平和籌資標準等工作。

市社保局負責制定全市統一經辦規(guī)程，開發(fā)和維護醫(yī)療保障精準扶貧信息系統，納入市信息化建設專項經費安排，確保實時結算，依時足額給付待遇，加強醫(yī)療保障精準扶貧資金日常管理，按規(guī)定處理定點醫(yī)療機構和“精準扶貧重點幫扶對象”違規(guī)行為，做好醫(yī)療保障精準扶貧資金籌集標準調整和年終清算等工作。

定點醫(yī)療機構負責為“精準扶貧重點幫扶對象”提供合理、必要醫(yī)療服務，加強對醫(yī)療費用監(jiān)督管理，并做好自費費用承擔部分的資金安排、落實優(yōu)先優(yōu)惠措施。

定點零售藥店負責為“精準扶貧重點幫扶對象”落實優(yōu)先優(yōu)惠措施。

十、實施時間

本實施方案從2017年1月1日起實施，有效期二年。本實施方案由市扶貧辦、市人力資源社會保障局和市民政局分別負責解釋。